[PDF] DOSSIER DINSCRIPTION Données personnelles de létudiant

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DOSSIER D'INSCRIPTION

2022/2023

L'inscription à l'Université Jean Monnet est définitive (voir page 4)

Données personnelles de l'étudiant

Baccalauréat ou équivalence

Faculté / Institut : ................................................ Année d'études : ...................

Réservé à l'administration : Code étape ........................ Libellé .....................................................

Autre inscription souhaitée .......................................................................

N° national étudiant

(INE ou BEA ou INES pour les bacheliers, obligatoire depuis 1995) ਗਗਗਗਗਗਗਗਗਗਗ

N° Étudiant UJM

(ne concerne pas les nouveaux bacheliers) ਗਗਗਗਗਗਗਗ NOM

. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Prénoms . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .Nom d

"usage (marital) ........................................................................

Né(

e) le

Dépar

tement ou P ays (voir code N) Ville de naissance ............................................................. S exe : ........................ (voir code N) Quelle est votre situation familiale pour l'année universitaire ?

Sou?rez-vous d'un problème de santé et/ou d'un handicap nécessitant un aménagement spécifique pour suivre les examens et/ou

les cours ? (voir notice) Quelle est votre situation militaire pour l'année universitaire ? (sont concernés les étudiant(e)s français(es))

Quand a eu lieu votre 1ère inscription ?

Dans l'enseignement supérieur français :

Année _ _ _ _ / _ _ _ _

En univer

sité française : Année _ _ _ _ / _ _ _ _ Département ...........

Univer

sité fréquentée

A l"Univer

sité Jean Monnet, Saint-Étienne :

Année _ _ _ _ / _ _ _ _

Année d

"obtention _ _ _ _

Série ..........

(voir codes B) Mention .................................................................. T ype d"établissement :

LY - Nom du lycée ......................................................... Ville .......................................................................

Dépar

tement ou P ays (voir code N) Pour remplir le dossier et consulter les pièces justificatives nécessaires à votre inscription, consultez la notice d'inscription

Adresses de l'étudiant

Quelle est votre adresse permanente ?

N° R ue

Bâtiment ou Lieu-dit

P ays (voir code N)

Code postal ................... Commune ........................................................................

................... Téléphone ...... - ...... - ...... - ...... - ......

Quel es

t votre type d'hébergement pour la nouvelle année universitaire ? Quelle est votre adresse pour la nouvelle année universitaire ? N° R ue

Bâtiment ou Lieu-dit

P ays (voir code N)

Code postal ................... Commune ........................................................................

................... Téléphone ...... - ...... - ...... - ...... - ......

N° de por

table 1 ...... - ...... - ...... - ...... - ...... Adresse mail 2 (1)

Données susceptibles d"être utilisées pour la diusion d"informations relatives à l"insertion professionnelle

(2)

Données transmises au centre payeur choisi

Inscription administrative annuelle

Dans le cadre de quelle formation vous inscrivez-vous ?

1 - Formation initiale

V ous vous inscrivez en tant que ? Avez-vous une activité professionnelle régulière durant toute l'année universitaire ?

Oui Précisez la natur e de l"activité ........................................................................

................................................ Code (voir code P) .........

Quel est votr

e type d"activité ? Code (voir code D) . .. .. .. .. .. .. .. .. . Non Quelle est la catégorie socio-professionnelle ?

Du chef de famille (père ou mère)

Code (voir code P) ......... De l" autre parent Code (voir code P) . .. .. .. .. .. .. .. .. .

N° d'

attestation de la Contribution à la vie étudiante et de campus ( CVEC )

Êtes-vous sportif de haut niveau ? (Niveau national avec attestation jeunesse et sport) (Prière de contacter le SUAPS lors de votre inscription voir notice Sportifs de haut niveau)

Bénéficiez vous d'une aide ou d'un moyen financier pour cette année universitaire (hors bourse d'enseignement supérieur) ?

Si vous êtes concerné(e) par un programme d'échange international :

Quel est le sens de l'échange ?

A - Vous arrivez Établissement d"origine ....................................................... Pays .......... (voir code N)

De quel programme s'agit-il ? (ne concerne pas les doctorants) :

ERASMUS+

Autres programmes financés par l'Union Européenne Précisez lequel .......................................................................

Autres programmes et accords bilatéraux Précisez lequel .......................................................................

Free Mover

DOSSIER D'INSCRIPTION

2022/2023

p 2

Parcours de l'étudiant

Quel est le dernier établissement que vous ayez fréquenté ?

Dépar

tement français ou Pays étranger de l"établissement

Année de dernièr

e inscription (ex. 2021 / 2022) ........... / ..........

Quelle était votre situation en 20

21/2022 ?

3

C - IUT

3

D - CPGE

3

E - École d'ingénieurs

3 (3)

Si vous étiez en Université, IUT, École d"ingénieurs universitaire ou CPGE, précisez votre Universi

té de rattachement .................................................................

Quel es

t le dernier diplôme que vous ayez obtenu ? cycle

Dépar

tement français ou Pays étranger de l"établissement

Année d

"obtention du diplôme (ex. 2021 / 2022) ........... / ..........

Si vous êtes inscrit(

e) dans un autre établissement pour l'année 2022/2023, précisez lequel (joindre un certificat de scolarité) Si vous bénéficiez d'une bourse, précisez son t ype

Droit à l'image

J'accepte que ma photographie soit utilisée par l'Université Jean Monnet dans le cadre d'un trombinoscope numérique ou imprimé.

Signatur

e de l"étudiant majeur

Signatur

e(s) du ou des représentants légaux si étudiant mineur

DOSSIER D'INSCRIPTION

2022/2023

p 3

Assurance scolaire et extrascolaire universitaire

Quel est votre type d'assurance universitaire (scolaire et extra scolaire) ? (Attestation d'assurance 2021/2022 obligatoire : dossier refusé en cas d'absence)

Modes de paiement

Je soussigné(e), certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus, avoir souscrit à une assurance scolaire et extra scolaire de responsabilité civile pour l'année en cours et déclare avoir pris connaissance des instructions figurant dans le dossier ou jointes au dossier, aux annulations d'inscription, aux droits universitaires et à l'assurance responsabilité civile

L 'inscription à l'Université Jean Monnet, Saint-Étienne est définitive.

Conditions d'annulation et de remboursement

(voir notice) A Le

Signature :

La loi N°78-17 du 6 juillet 1978 prévoit que tout individu peut avoir accès au contenu des fichiers informatiques le concernant

Vous pouvez exercer ce droit d"accès auprès de la Direction de la Formation et de l"Insertion Professionnelle (DFIP)

C

es données pourront être utilisées dans le cadre d"enquêtes menées au niveau de l"Université Jean Monnet,

de l"Observatoire national de la Vie Etudiante, ainsi que du Centre d"Études et de Recherches sur les Qualications (CEREQ)

DOSSIER D'INSCRIPTION

2022/2023

p 4

Option culture

Présentation du carnet culture :

02 - 1

er

ème

carnet culture (16 €)

NOTICE D'INSCRIPTION

2022/2023

COMMENT REMPLIR LE DOSSIER D'INSCRIPTION

Toutes les cases doivent être remplies ou cochées si vous êtes concerné(e).

Faculté :

Saisir la faculté ou l'institut dans lequel votre diplôme est enseigné (Faculté Arts, Lettres, Langues - Faculté de Droit - Faculté de Médecine -

Faculté des Sciences et techniques - Faculté de Sciences Humaines et Sociales - IAE (Institut d'Administration des Entreprises) - École

d'Économie - Département d'Études Politiques et Territoriales - Télécom Saint-Étienne - IUT de Roanne - IUT de Saint-Étienne)

Année d'études :

Saisir l'année d'étude de votre diplôme (ex. B.U.T. 1è année, Licence 3è année, Master 2è année...)

Données personnelles de l'étudiant

N° National étudiant (INE ou BEA ou INES) :

Ce numéro est obligatoire, il figure sur le relevé des notes obtenues au baccalauréat (rubrique BEA).

Pour tous les étudiants inscrits dans une Université depuis 1995. Nom : Si votre nom comporte une apostrophe ou un trait d'union, laissez un espace à la place. Si votre nom possède un accent, ne pas le mettre (ex. saisir e à la place de é).

Prénoms :

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