[PDF] manuel sur l assurance maladie - comment loperationnaliser

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Faisabilité de la conception

et delamise enuvre d'uneassurance

Suivi et évaluation

Options de

financement

Prestations

offertes

Couverture

de la population

Processus

opéra- tionnel

Structure

organisa- tionnelle

Engagement

des prestataires

Mai2010

Cette version préliminaire a été rédigée et revue par l'Agence des États-Unis pour le développement international.

Projet Health Systems 20/20.

CLAUSE LIMITATIVE DE RESPONSABILITÉ

Les opinions de l'auteur présentées ici ne reflètent pas nécessairement celles de l'Agence des États-Unis pour le

développement international (USAID) ou du gouvernement des États-Unis.

MANUEL SUR L' ASSURANCE

MALADIE

COMMENT L'OPERATIONNALISER

Draft

Mission

L'accord de coopérationHealthSystems20/20, financé par l'Agence des États-Unis pour le développement

international (USAID) de 2006 à 2010, aide les pays appuyés par l'USAID à surmonter les obstacles qui

entravent l'accès à des services de santé prioritaires qui sauvent des vies. Le projet HealthSystems20/20

uvre à renforcer les systèmes de santé grâce à des approches intégrées visant à améliorer le financement, la

gouvernance et les opérations, tout en consolidant de manière durable les capacités des institutions locales.

Mai2010

Pour obtenir des exemplaires supplémentaires du présent rapport, veuillez écrire à l'adresse

info@healthsystems2020.orgou visiter notre site Web à l'adressewww.healthsystems2020.org.

Nod'accord de coopération:GHS-A-00-06-00010-00

Référence bibliographique recommandée:Mai2010.Manuel Sur l' Assurance Maladie Comment

L'Opérationnaliser-Versionfrançaise. Bethesda, Maryland: Rédacteurs en chef: Catherine Connor et Hong

Wang.Auteurs: Hong Wang, Kimberly Switlick, Christine Ortiz, Catherine Connor et Beatriz Zurita.Projet

Health Systems 20/20, AbtAssociates Inc.

Abt Associates Inc.I4550 Montgomery AvenueISuite 800 North IBethesda, Maryland 20814IT.: 301.347.5000IF.: 301.913.9061

En collaboration avec:

IFondation Aga KhanIUniversité BRACIBroad Branch AssociatesIDeloitte Consulting, LLP IForum One CommunicationsIRTI InternationalITraining Resources GroupIFaculté de santé public et de médecine tropicale de l'Université Tulane III

TABLE DESMATIÈRES

Sigles et acronymes.....................................................................ix ÉLÉMENT 1.Faisabilitédu système d'assurance maladie.....5

1.2Principaux concepts...............................................................................5

1.3Aspects importants à prendre en compte........................................6

1.4Exemple: Évaluation de la faisabilité de l'assurance sociale au

1.5Élement I: Diaporama.........................................................................11

1.6Autres Éléments de lecture................................................................12

ÉLÉMENT 2.Sélection des mècanismes de financement....13

2.2Principaux concepts.............................................................................13

2.3Aspectsimportants à prendre en compte......................................15

2.4Exemple: Une combinaison de regimes d'assurancemaladie

au Rwanda..............................................................................................19

2.5Étapes relatives....................................................................................20

2.7Autres Élements de lecture................................................................21

ÉLÉMENT 3.Couverture de la population...........................23

3.2Principaux concepts.............................................................................23

3.3Aspectsimportants à prendre en compte......................................25

3.4Exemple: La couverture de Péruviens démunis grâce à des

subventions conditionnees au test de moyens.............................30

3.5Étapes relatives....................................................................................31

3.7Autres Élements de lecture................................................................32

ÉLÉMENT 4.Prestations et maîtrise des coûts....................33

4.2Principaux concepts.............................................................................33

4.3Aspectsimportants à prendre en compte......................................34

4.4L'exemple de laBolivie........................................................................40

4.5Étapes relatives....................................................................................40

4.7Autres Éléments de lecture................................................................42

IVDraft

ÉLÉMENT 5.Recrutement, sélection et paiement des prestataires de santé...................................................................43

5.2Principaux concepts.............................................................................43

5.3Aspectsimportants à prendre en compte......................................45

5.4Exemple pays: l'impact des modes de rémunérationsur les

coûts et la qualité en Chine................................................................50

5.5Exemple pays: Synergies entre le financement basésur la

performance et le régime d'assurance maladie communautaire au Rwanda................................................................51

5.6Étapes relatives......................................................................................51

5.8Autres Éléments de lecture................................................................53

ÉLÉMENT 6.Structure organisationnelle.............................55

6.2Principaux concepts.............................................................................55

6.3ASPECTS importants À prendre en compte.................................56

Structure et taille de l'organisation........................................................60

6.4exemple pays: L'inde...........................................................................63

6.5Étapes relatives....................................................................................64

6.6Autres Éléments de lecture................................................................65

ÉLÉMENT 7.Mise enuvre de l'assurance maladie............67

7.2Concepts fondamentaux.....................................................................67

7.3Aspects importants a prendre en compte......................................68

7.4Etapes relatives a cet element...........................................................75

7.5Autres éléments de lecture................................................................77

ÉLÉMENT 8.Suivi et évaluation des régimes d'assurance

8.2Concepts fondamentaux.....................................................................79

8.3Considérations notables.....................................................................79

8.4Cas de la Chine et du Rwanda..........................................................84

8.6Autres éléments de lecture................................................................87

ANNEXEA. Assurance maladie et services prioritaires : Comment ça marche ?................................................................89 ANNEXE B. Exemples de prestations couvertes..................103 V

LISTE DES TABLEAUX

Tableau1: Avantages etrisques potentiels du développement de

l'assurance Maladie................................................................................................1

Tableau2: Principaux types d'assurance maladie........................................14 Tableau3: Principaux avantages et défis des différents modèles

d'assurance maladie.............................................................................................18

Tableau 4: Défis et stratégies relatifs à l'assurance des populations

difficiles à atteindre..............................................................................................26

Tableau5: Matrice des services offerts à la population et type de financement dans les années 1980 et 1990 en Chine.................................29 Tableau6: Matrice des services offerts à la population et type de

financement en Chine en 2008.........................................................................29

Tableau 7: Quels services couvrir ?...............................................................36 Tableau 8 :L'equilibre des sources de financement....................................37 Tableau 9-Modes de paiement des prestataires de santé :

caractéristiques résumées.................................................................................48

Tableau 10: Principaux indicateurs de l'efficacité administrative des

régimes d'assurance.............................................................................................82

Tableau 11:Indicateurs du rendement financier.........................................83 Tableau 12:Résultats économiques: abordabilité, Rwanda.....................86

LISTE DES FIGURES

Figure 1: Éléments à considérer dans la conception d'un régime

d'assurance maladie...............................................................................................4

Figure 2: Exemple de matrice de cartographie politique: projet

Clinton de réforme du système de santé........................................................7

Figure3: Couverture de la caisse nationale d'assurance maladie

obligatoire du Kirghizistan.................................................................................28

Figure 4 : Impact de 3 types de méthodes de partage des coûts sur la répartition des frais médicaux au sein de la population des assurés.......38 Figure 5:La maîtrise des coûts permet une couverture élargie des

prestations ou de la population........................................................................39

VIDraft

Figure 6: Exemple de structure d'organisation d'un régime

d'assurance maladie.............................................................................................61

Figure 7-Modèle d'assurance : Lerégime national d'assurance

maladiede l'inde...................................................................................................63

Figure 8-Le modèle d'autoassurance : Yeshasvini (Inde).........................64 Figure 9: Agencement du contrôle et de l'évaluation du régime Figure 10. Évolution de la sollicitation des soins de santé, de l'état de santé déclaré et des dépenses médicales grâce à l'assurance maladie

mutuelle en chine rurale....................................................................................85

VII

REMERCIEMENTS

La présente publication a été financée par l'Agence des États-Unis pour le développement

international (USAID). Les auteurs tiennent à remercier ChrisAtim, FrançoisDiop et RenaEichler de leur contribution à ce manuel. Ils remercient également MichaelAdelhardt, BeverlyJohnston, DavidNewman, BarbaraO'Hanlon, LigiaPaina et AlexTodd de leurs commentaires et suggestions

sur la première édition. Un grand merci à LaurelHatt du projet Health Systems 20/20, dont l'aide

précieuse a été essentielle à la finalisation du manuel et des feuilles de travail des ateliers. Merci

également à Linda Moll, Maria Claudia De Valdenebro et Manisha Tharaney de leur aide pour la révision, la présentation et la recherche.

AIDEZ-NOUSÀAMELIORER LEMANUEL

Cette deuxième édition a été révisée grâce aux précieux commentaires et remarques fournis par les

participants du premier atelier sur l'assurance maladie pour la région Afrique qui s'est tenu au Ghana

en octobre20091. N'hésitez pas à nous transmettre vos observations et suggestions. IX

SIGLES ET ACRONYMES

AMCAssurances Maladies Communautaires (Rwanda)

AMMAssurance médicale militaire (Rwanda)

ARSAdministrator de Regimen Subsidiado(Administrateur système subventionné) (Colombie)

DRGDiagnostics regroupés pour la gestion

ENAHOEncuesta Nacional de Hogares(Enquête nationale sur les ménages) (Pérou) EPSEmpresas Promotores de Salud(Entreprises de promotion de la santé) (Colombie) EsSALUDCaisse de sécurité sociale (Pérou)

FBRFinancement basé sur les résultats

FESEFicha de Evaluación Socioeconómica(fiche d'évaluation socio-économique) (Pérou) NHIANational Health Insurance Authority(Agence nationale de l'assurance maladie) (Ghana) NHIFNational Hospital Insurance Fund(Caisse nationale d'assurance hospitalisation) (Kenya) NHSNational Health Service(Service national de santé) (Royaume-Uni) NSHIFNational Social Health Insurance Fund(Caisse nationale d'assurance maladie) (Kenya) NHISNational Health Insurance Scheme(Système national d'assurance maladie) (Ghana) OMDObjectif de développement pour le Millénaire

PAProtocole d'accord

PFPlanification familiale

RARémunération à l'acte

RAMARwandaise d'assurance maladie

RAMCRégime d'assurance santé communautaire

SBSSeguro Básico de Salud(système d'assurance maladie de base) (Bolivie)

S&ESuivi et évaluation

SIGSystèmed'information d'appuiàla gestion

SISSeguro Integral de Salud(programme d'assurance maladie integrale) (Bolivie) SISBENSistema de Identificación de Beneficiariosde Subsidios Sociales(Système national de ciblage) (Colombie) SISFOHSistema de Focalización Hogares(Système national de ciblage des ménages) (Pérou) SNMNSeguro Nacional de Maternidad y Niñez(Programme national d'assurance maternelle et infantile) (Bolivie) SUMISeguro Universal Materno Infantil(Système d'assurance maternelle et infantile universelle) (Bolivie)

TPATiers administrateur

1

INTRODUCTION

POURQUOI CE MANUEL?

De nombreux pays qui adhèrent aux objectifs de développement pour le Millénaire (OMD) se sont

engagés à assurer un accès aux services de santé de base à leurs citoyens. L'assurance maladie est

considérée et promue comme l'un des principaux mécanismes de financement permettant

d'améliorer l'accès aux services de santé, tout en offrant une protection contre les risques financiers.

En Afrique, déjà plusieurs pays s'emploient à mettre sur pied et financer des programmes d'assurance maladie. L'Éthiopie, le Ghana, le Kenya, le Nigeria, le Rwanda et la Tanzanie en sont

quelques exemples. Cependant, beaucoup de ces régimes, qu'ils soient publics ou privés, ne couvrent

qu'une petite partie de la population. De plus, les personnes pauvres sont celles qui sont lesmoins

susceptiblesd'être couvertes. En fait, à moins qu'elle ne soit conçue en portant une attention

particulière aux populations pauvres, une assurance maladie risque d'accroître les inégalités, puisque

les groupes ayant des revenus élevés sont plus susceptibles d'être assurés et d'utiliser les services de

soins de santé, en tirant profit des avantages offerts par leur couverture.

Malgré les nombreux avantages que l'assurance maladie peut offrir, le chemin à parcourir permettant

la mise enuvre et la réalisation des prestations est laborieux, long et risqué (voir tableau1). Les

décideurs et les techniciens qui soutiennent le développement et l'extension de l'assurance maladie

doivent trouver des solutions pour augmenter les capacités de financement de leur pays, en vue

d'étendre la couverture de l'assurance maladie aux populations reculées, d'élargir les prestations et

d'améliorer la performance des régimes existants. TABLEAU1: AVANTAGES ET RISQUES POTENTIELS DU DEVELOPPEMENT DE

L'ASSURANCE MALADIE

Avantages potentielsRisques potentiels

1. Éviter que les ménages

s'appauvrissent enraison de dépenses de santé élevées qu'ils auraient à payer eux-mêmes. Le système de santé pourrait mettre l'accent sur les soins curatifs coûteux plutôt que sur les soins de base et les soins préventifs, si les régimes d'assurance ne considèrent pas cesderniers comme un moyen de minimiser les coûts de l'assurance maladie à long terme.

2. Accroître l'accessibilité et

l'utilisation de services pour lesquels un paiement est normalement requis au moment où l'on en a besoin. Les institutions et les systèmes qui ne sont pas encore en mesure de faire face au poids de la mise enuvre de l'assurance pourraient trouver le processus irréalisable ou particulièrement inefficace et coûteux.

3. Influencer le comportement du

prestataire et de l'utilisateur afin d'améliorer la qualité, l'efficience et l'efficacité du service. Certaines méthodes de paiement des prestataires n'ont pas de répercussions positives sur la qualité, l'efficience et l'efficacité. Leurs limites pourraient empêcher de rentabiliser le coût deleur mise en uvre.

4. Utiliser les compétences des

prestataires privés pour atteindre les objectifs nationaux en matière de santé. Les niveaux de paiement peu élevés risquentde ne pasêtreattractifs pour lesprestataires de qualité. L'organisme assureur pourrait ne pas disposer des capacités suffisantes pour contrôler la qualité des prestataires privés. Une faiblesse de la maîtrise des coûts pourrait entraîner la caisse d'assurance à la faillite. Les retards de paiement des prestataires privés pourraient susciter une frustration.

2Draft

Avantages potentielsRisques potentiels

5. Générer des ressources

supplémentaires et stables pour la santé. Étant donné que les régimes d'assurance maladie disposent de ressources propres, les gouvernements pourraient envisager de réaffecter des fonds du budget général destinés à la santé à d'autres secteurs, ce qui laisserait inchangé le niveau de ressources du secteur, voire le réduirait. En l'absence d'une surveillance et d'une responsabilisation suffisantes, les caisses d'assurance peuvent devenir des proies faciles pour la corruption.

6. Augmenter les ressources des

services de santé prioritaires et en

élargir l'accès aux populations

défavorisées. Les avantages accrus offerts pourraient profiter à ceux qui s'en sortent déjà mieux, car leur accès à l'assurancey est déjà favorisé. Dans le cas des populations pauvres, les avantages offerts pourraient n'être que des promesses non tenues si l'assurance n'a pas été conçue pour être destinée en particulier à cette couche de la population et si le financement est insuffisant.

7. Aider à la redistribution des

ressources en matière de santé,quotesdbs_dbs32.pdfusesText_38

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