[PDF] [PDF] Demande daide médicale de lEtat (AME) - Assurance maladie

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de l'organisme d'assurance maladie de votre lieu de résidence pour y déposer votre dossier. En cas de prise en charge dans un

établissement de santé ou une permanence d'accès aux soins de santé (PASS), votre dossier est transmis directement à votre Pour un renouvellement, vous pouvez envoyer directement votre dossier à votre organisme d'assurance maladie. Vous pouvezPour une première demande, vous ou une autre personne majeure de votre foyer, devez vous présenter physiquement à l'accueilSi votre séjour en France n'est pas régulier, l'aide médicale de l'Etat peut prendre en charge vos dépenses de santé pour les soins dispensés

Pour le (la) cohabitant(e),

Rubrique "Nom" :

Rubrique "Si vous n"avez pas d"adresse personnelle ou si vous êtes hébergé(e)" : joignez ‡ la demande une attestation de domiciliation tablie par un Centre Communal 4

de l'un des documents suivants qui prouve votre identité et celle des personnes qui sont à votre charge

(conjoint(e), partenaire d'un PACS, concubin(e), enfants et cohabitant(e)) et vivent en France :

Votre résidence en France

Vous résidez en France, en situation irrégulière, depuis plus de trois mois - contrat de location ou quittance de loyer datant de plus de trois mois,&'" '! (toutes les pages, même blanches),

et dans un établissement de santé. Le droit à l'AME d'une durée de douze mois est conditionné, pour les personnes majeures, à une double condition de résidence en France (3 mois minimum deséjour irrégulier) et de ressources qui doivent être inférieures à un certain seuil. Si les conditions sont remplies, vous serez convoqué(e) pour la remise de votre carte d'admission à l'AME. ou une attestation sur l'honneur, établie par la personne qui vous héberge.Comment déposer votre demande ?enfants mineurs, ou enfants jusqu'à l'âge de 21 ans s'ils poursuivrent des études ou sont dans l'incapacité permanente de travailler,Le droit à l'AME est ouvert également pour les personnes qui se trouvent à votre charge : conjoint, partenaire d'un PACS, concubin,cohabitant(e) (personne non mentionnée précédemment qui se trouve à votre charge effective, totale et permanente depuis plus de douzeou Intercommunal d'Action Sociale (CCAS ou CIAS)- passeport (copie de toutes les pages y compris les vierges),- carte nationale d'identité (copie recto/verso),- titre de séjour antérieurement détenu,

- extrait d'acte de naissance ou livret de famille,

- tout autre document de nature à attester votre identité et celle des personnes à votre charge.

votre toit et qu'elle se trouve à votre charge effective, totale et permanente depuis plus de douze mois.mois, par exemple, un neveu de 25 ans).(c'est-à-dire au-delà de la période de validité du visa, de la- avis d'impôt ou avis de situation déclarative à l'impôt sur le revenu (ASDIR), à la taxe foncière ou d'habitation- quittance de loyer ou facture d'électricité, de gaz, d'eau ou de téléphone, datant de plus de trois mois, établie au nom de l'hébergeantVos ressources et celles des personnes à votre charge et obligation alimentaire

Indiquez la nature et le montant de vos ressources et de celles des personnes à votre charge, perçues en France et à l'étranger (imposablesou non), pendant les douze derniers mois (si vous avez plusieurs enfants, indiquez, dans la même colonne, le montant total de leurs ressources).Joignez les documents relatifs à vos ressources en votre possession.Les ressources des membres de votre famille habitant en France, en situation régulière (père, mère, conjoint, enfants),prises en compte pour vous attribuer l'aide médicale de l'Etat. En revanche, après votre admission à l'aide médicale, le préfet est habilitéà leur demander le remboursement des sommes versées à ce titre.ne sont pasUn contrôle de vos déclarations peut être opéré auprès de l'administration fiscale ou d'autres organismes (art. L.114-12, L.114-14 et L.114-19 du Code de la Sécurité Sociale). Vous souhaitez corriger une erreur ? Vous avez besoin d'aide ?

Vous avez la possibilité de corriger les informations que vous avez déclarées dans ce formulaire en application du droit à l'erreur.

Pour ce faire, ou si vous désirez des informations complémentaires, vous pouvez prendre contact avec votre caisse d'assurance maladie :

par téléphone au 36 46 (service 0,06 euro/mn+prix appel) ou consulter le site www.ameli.fr Même si vous ne remplissez pas la condition de résidence en France ou de ressources, vous pouvez dès à présent faire la demandepour les personnes mineures à votre charge sans avoir à joindre de justificatif de résidence ou de ressources.également le déposer auprès d'un centre communal ou intercommunal d'action sociale ou auprès des services sanitaires et sociaux de votre lieu de résidence, ou des associations ou organismes à but non lucratifs agréés à cet effet.organisme d'assurance maladie par l'établissement concerné (dans un délai de 8 jours).Peuvent déposer leur première demande, dans les mêmes conditions que pour une demande de renouvellement, les mineurs isolés,les personnes à mobilité réduite (sur présentation d'une attestation sur l'honneur de situation de handicap dûe à une diminutionpériode de dispense de visa ou de la période de libre circulation pendant laquelle vous êtes en situation régulière) : Joignez la copie de l'un des documents ci-dessous : (Articles L.251 à L.252-4, D.252-2 du code de l'Action sociale et des familles)des capacités de déplacement), les personnes sous curatelle (tuteur doit présenter le jugement de tutelle/curatelle renforcé).S3720g50741#08

Nom

HQDLVVDQFH

Nationalité :

Adresse en France

Code postal Commune

Si vous n'avez pas d'adresse personnelle ou si vous êtes hébergé(e)

Votre résidence en France

€ Vous résidez en France de façon stable depuis le Vos ressources et celles des personnes à votre charge

Nature des ressources

Fait ‡ , le Signature du demandeur :

-contre, cachet de l'organism coordonnes de la personn ‡ complter le document

SHUoXHVjO

pWUDQJHU

3UpQRPV/LHQG

•Si vous, ou l'une des personnes à votre charge, avez reçu des soins au cours des trois derniers moiscochez la case

Avez-vous déjà bénéficié de l"AME ? non si oui a nnée départemen t :

Je, soussign(e), certifie sur l'honneur avoir pris connaissance de l'ensemble des informations figurant sur le prsent formulaire et qu

ports sur cette dclaration sont exacts. En cas de dclaration incomplŽte ou errone, la dcision d'admiss

Vous devrez alors rembourser le montant des dpenses prises en charge par l'aide mdicale de l'Etat ( L252-3

Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse dclaration est passible de pnalits financiŽres

441-1 et du Code pnal, art. L. 11-1 du Code de la scurit sociale).

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N° de Sécurité sociale ou d"AME

N° d'allocataire

vous DYH]XQ

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Vous

Votre conjoint(e),

partenaire d'un PACS ou concubin(e)

Enfant(s) Cohabitant(e)

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Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein,

Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal , République Tchèque, République de Slovaquie, Roumanie, Royaume-Unie, Slovénie, Suède, Suisse.

(rt L.251-1 ‡ L.252-4 du Code de l'action sociale et des familles)

Conformément au Règlement européen n° 2016/679/UE du 27 avril 2016 et à la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accèset de rectification aux données du traitement VISABIO auprès du ministère de l'europe et des affaires étrangères (direction des Français à l'étranger et de l'administrationconsulaire) ou du ministère de l'intérieur (direction de l'immigration). En cas de difficultés dans l'application de ces droits, vous pouvez introduire une réclamation auprès dede la Commission Nationale Informatique et Libertés.de 90 jours à compter duS3720g11573*08

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