[PDF] Fiche sanitaire de liaison Certificat médical non contre

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Autorisation de soins et renseignements médicaux1

Fiche sanitaire de liaisonCette fiche est à renseigner obligatoirement et en totalité par le(s) responsable(s) légal(aux) de l'enfant.

Elle doit être envoyée directement auprès du centre qui va vous accueillir.

NomPrénomCentre: HourtinAgePhotographie

(récente)

Sexe: O GarçonO Fille

N° portable (s'il en possède un): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Nom du SéjourDu 20/05/2019 au 24/05/2019O 6-11 ans O 11-13 ans O 13-17 ansNom du Groupe et Adresse: Collège de Velines - LE BOURG - 24230 VELINES

Responsable du Groupe: M. Thomas Feytout - 0651317257 Email: tfeytout@gmail.com

Je soussigné(e) O Mme, O Mr, Nom _________________________________Prénom ___________________________________responsable légal de l'enfant

NOM __________________________Prénom ________________________ né le _ _ / _ _ / _ _ _ _ à ____________________________

Adresse __________________________________________________Code postal _ _ _ _ _ Ville ________________ Pays ___________________

E-mail __________________________________________________

Tél. portable _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tél. domicile _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tél. bureau _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

N° de Sécurité Sociale _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _ Adresse CPAM _____________________________________________________________

Couverture Maladie Universelle (CMU) O OUI O NON (si oui joindre l'attestation de droit CMU).łJ'autoriselesresponsablesdel'UCPAàfairedonneràl'enfanttouslessoinsmédicauxetchirurgicauxquipourraientêtrenécessairesencasd'accident,

intervention chirurgicale urgente, maladie contagieuse ou toute autre affection grave, après consultation d'un praticien.

łL'enfant a reçu les vaccinations et rappels obligatoires suivants et est, à ce jour, apte à la vie en collectivité. Vaccinations obligatoiresDate du dernier rappel effectuéDiphtérie

_ _ / _ _ / _ _ _ _Tétanos _ _ / _ _ / _ _ _ _

Polyomélite

_ _ / _ _ / _ _ _ _ łL'enfant a déjà contracté les maladies suivantes

Otite o Rougeole Rubéole Angine Rhumatisme Oreillons Coqueluche Varicelle

celui-ci permet de détailler précisément l'allergie(s).

Merci de repréciser ci-dessous les allergies qui ont été renseignées dans le formulaire en ligne: ______________________________________________________________

vous proposons les solutions suivantes: choix

Notezbien:Le

łL'enfant suivra-t-il un traitement durant le séjour? OUI NON si oui lequel: ___________________________________________________________

(l'ordonnance et les médicaments dans leurs emballages d'origine devront être conservés dans les bagages de l'enfant durant le transport, avant d'être transmis à l'assistant

łAutres particularités médicales et précautions à prendre: ____________________________________________________________________________________

łL'enfant mouille-t-il son lit? OUI Occasionnellement NONłS'il s'agit d'une fille, est-elle réglée? OUI NON Consignes particulières: ________________________________________________________________łTaille de l'enfant: _ , _ _ Poids: _ _ _ Pointure: _ _

La personne à contacter en mon absence et qui s'engage à accueillir mon enfant en cas de retour anticipé suite à un problème de santé ou à un renvoi est:

R Mme, R Mr, NOM ____________________________________ Prénom _____________________________________ Lien de Parenté _____________________________

Adresse _________________________________________________________ Code postal _ _ _ _ _ Ville _____________________________ Pays __________________

Tél. portable _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tél. domicile _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tél. bureau _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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UHPSODFHPHQWGHPDWpULHOPLVjGLVSRVLWLRQ

- Je certifie avoir pris connaissance du programme et des activités sportives prévues lors du séjour et autorise l'enfant à pratiquer ces activités.

être accueilli sur le centre.

- Je certifie avoir pris connaissance et accepté toutes les clauses des conditions générales d'inscription et d'assurance de l'UCPA.

DFFLGHQWUHQYRL´

Je déclare exacts et sincères tous les renseignements portés en page 1 et 2 de la présente fiche de liaison.

DYDQFpHV

6LRXLODTXHOOH

Compagnie __________________________________ Contrat N° ______________________ Téléphone du service d'assistance _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

GHFHVJDUDQWLHV

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R J'AUTORISE O Mme, O Mr, Nom _____________________________ Prénom _____________________________ à prendre en charge l'enfant à la fin du séjour.

R J'AUTORISE l'enfant à voyager non accompagné(e) pour rejoindre le centre UCPA et le quitter à l'issue de son séjour, ou éventuellement lors d'un transfert entre 2 centres

(uniquement pour les 11-17 ans) R JE N'AUTORISE PAS l'enfant à voyager non accompagné(e) (hors séjours Pure Action). (Ce document sera conservé sur le centre à l'issue du séjour.)

nous vous remercions de faire une lettre indiquant votre refus. Cette lettre devra être jointe à la présente Fiche de liaison.

3RXUOHV6pMRXUV3XUH$FWLRQ j'ai bien pris connaissance que mon enfant voyagera non encadré jusqu'au centre UCPA et pourra repartir seul à l'arrivée du transport choisi.

Attestation d'aisance aquatiqueCetteattestationderéussite*estobligatoirepourlapratiquedesactivitéssuivantes:voile,windsurf,catamaran,trimaran,

croisière, optimist, wakeboard, ski nautique, kitesurf, raft, canoë kayak, eaux vives, surf des vagues, canyoning.

de ce document en lieu et place de la présente attestation.

N° de Contrat UCPA:Centre UCPA:Nom du Groupe:Date du Séjour: DuCT28747HourtinCollège de Velines20/05/19Au24/05/19Jesoussigné(e)...........................................................................titulaired'unequalificationpermettant,conformémentaux

canoë kayak, la voile, le canyoning, le surf de vagues.

Titulaire du (cocher la case) :

BNSSA n° carte pro .............................. BEESAN n° carte pro .............................. MNS n° carte pro .............................. BEES Canoë Kayak Voile Surf n° carte pro .............................. BPJEPS Canoë Kayak Voile Surf n° carte pro .............................. Si autre qualification (joindre copie du diplôme)

Certifie que :

Prénom :...........................Nom : ..............................Date de naissance ..................

a réalisé avec succès les 5 épreuves suivantes :

1.effectuer un saut dans l'eau ;

2.réaliser une flottaison sur le dos pendant cinq secondes ;

3.réaliser une sustentation verticale pendant cinq secondes ;

4.nager sur le ventre pendant vingt mètres ;

5.franchir une ligne d'eau ou passer sous une embarcation ou un objet flottant.

Ces épreuves ont été effectuées avec / sans brassière de sécurité (rayer la mention inutile).

La réussite du test sans brassière est obligatoire pour les activités suivantes : -surf de vagues : tous nos programmes avec au moins une séance de surf de vagues. -canyoning : tous nos programmes avec au moins une séance de canyoning. -kitesurf : tous nos programmes avec au moins une séance de kitesurf. -Croisière : tous nos programmes croisière.

-canoë kayak (ou discipline associée) en mer au-delà de la bande des 300 mètres et en rivière à partir de la classe

III

Fait le ................................................ à ................................................

Signature :

* Ce test de natation a une validité permanente, nous vous recommandons de le garder précieusement, pour toute

utilisation faites des photocopies.quotesdbs_dbs24.pdfusesText_30

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