Certificat Médical
NOM: PRENOM: DATE DE NAISSANGE I. ADRESSE : EMAIL : ÎELEPHONE: GATEGORIE : GOUREUR r OUI NON. MARCHEUR: OUI NON. CLUB OU ASSOGIATION : N' DE LIGENGE r.
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Certificat Médical
Je soussigné(e),
Docteur.........
avoir examiné ce jourM/Mme/M11e,.....,..........,et
déclare n'avoir constaté aucune contre indication à la pratique de : {Rayer la neniion inutiie} - La randonnée sportive.(Marcheur) - La course à pied sur terrain accidenté,(Coureur)En conséquence il est apte à participer au
1Oèms TRAIL NAPOLEON le 08 Mai 2010.
Certificat établi à la demande de
I'intéressé(e) et remis en main propre
pour servir et fake valoir ce que de droit.Cachet et signature du médecin
NOM: PRENOM:
DATE DE NAISSANGE I
ADRESSE :
EMAIL :
ÎELEPHONE:
GATEGORIE :
GOUREUR r OUI NON
MARCHEUR: OUI NON
CLUB OU ASSOGIATION :
N' DE LIGENGE r
FEDERATION :
UTILISATIOI{ DË tA NAVËÎTE: OUI NON
REPAS ACCOMPAGI{ATEUR (5 Euros/Pers) :
Nombre : x 5€ Total :
Je soussigné(e) , déclare avoir pris connaissance du règlement de l'épreuve, consultable sur le site internet ou sur demande, et je m'engage à n'exercer aucune poursuite à I'encontre des organisateurs pour tout incident pouvant résulter de ma participation à cette épreuve.Le à Signature:
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