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Est apte à la vie en collectivité. ? Est en règle avec les obligations vaccinales prévues par la loi au vu de son carnet de santé.



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FOREIGNER PIIYSICAL EXAMINATION FORM

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Have you ever had any of the foliowing diseases?

(Each item must be answered "Yes" or "No") gID ifrX Typhus fever nNo [Yes Ë ffi Bacillary dysentery trNo nYes /J,)Lffiffitr poliomyetiris DNo nYes 7FÉfrËrË Brucellosis trNo trYes E ÿ& Diphtheria ENo EYes )ËëËnT Viral hepatitis nNo EYes

4E ,: fl1 Scarlet fever ENo EYes Êil$Hâ$r'* Puerperal streptococcus infection

EI ÿl #l Relapsing fever flNo nYes Ë ffi * nNo EYes th&îfr{tlfrX Typhoid and paratyphoid fever trNo trYes iô{T'EnÙi5ËËnË^. Epidemiccerebrospinalmeningitis nNo trYes *Ë+FrË Psychosis: Bflfie Manic psÿcho-sis:"""

Ëf§e Paranoidpsychosis""

k1H,4. Hallucinatory Ëâ.ffiê-TfüÉ,X^XfrXffiffiËàfrt1ffiË, (@4ËffiiËEae u6" ü "Ë" ) Do you have any of the following diseases or disorders endangering the public order and security? (Each item must be answered "Yes" or "No") aeryJM ToxicomaniaüNo trYds

ENo EYes

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9H tr)KHeight CM,f+É ^rîWeight Kg.m.E ë)K*&

Blood pressure mmHg

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Development

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Nourishment

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Vision Ë R-----ffiÉtMJ EL-

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Other abnormal findings

ffiËrxâ&É#* (pftfûËffi#ë)

Chest X-ray exam

(attached chest X-ray repod) ,ù'ÉEl BCG

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(@rÉËiâ)ffi. f&Ësmffi+fûa)

I, aboratory exam

(attached test report of

AIDS, Syphilis etc)

* frrAE, H â' T rü tt É.É wffi ffi fr,* â\ Jt{ÉAE É! ;È )ffi : None of the following diseases of disorders found during the present examination. aefrL Cholera {!L)Ë Venereal Disease ËLe)ffi Yeliow fever frfr4âth, Lung tuberculosis ffi,Et Leprosy )fË,TF)Ë Psychosis

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Suggestion

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Offrcial Stamp

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Signature of physician

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