[PDF] EMOTIONAL SUPPORT ANIMAL FORM - FR

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INSTRUCTIONS POUR LE CLIENT DE VIA RAIL

DEMANDE DE VOYAGER AVEC UN CHIEN DE SOUTIEN AFFECTIF

Afin de permettre à VIA Rail d'évaluer votre demande de voyager avec un chien de soutien affectif, nous demandons au

professionnel de la santé qui vous traite de répondre à chacune des questions du certificat médical ci-joint (section A). Il

est essentiel de remplir chaque section, et que chacune soit signée et datée par un professionnel de la santé autorisé à

émettre un diagnostic en vertu du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux.

Veuillez noter que vous devez assumer tous les coûts liés à la démarche visant à faire remplir ce formulaire.

Nous vous demandons également de lire et de remplir le document ci-joint : " Conditions pour voyager avec un chien de

soutien affectif » (section B).

Veuillez retourner au moins quarante-huit heures avant votre voyage le certificat médical dûment rempli (section A) et le document signé et daté à l'effet que vous acceptez les conditions indiquées (section B) à :

Centre du client de VIA Rail

77 Canada Street

Moncton, NB

E1C 0V3

Télécopieur : 506 859-3943

Courriel : support_services@viarail.ca

Une fois que VIA Rail aura reçu et validé les deux formulaires, vous recevrez un courriel ou un appel téléphonique vous confirmant que votre chien peut voyager gratuitement avec vous dans les trains de la Société.

VIA Rail recueille ces renseignements afin de se conformer aux exigences juridiques, notamment celles de la Loi sur les

Veuillez noter que les renseignements personnels recueillis seront utilisés et consignés dans le registre VIA 5700, comme

ů'ĞdžŝŐĞůĂLoi sur la protection des renseignements personnels. Ces renseignements seront protégés, et ne seront

médecin-chef de VIA Rail, ainsi que le groupe Relations avec la clientèle et tout autre membre du personnel responsable

du fonctionnement des trains. En vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels, vous avez le droit

6624-20A-1 (12/2020)-WA-F

Page 2 de 4

22-12-2020

Section A

CERTIFICAT MÉDICAL CONFIDENTIEL

POUR LES VOYAGEURS AYANT BESOIN D'UN CHIEN DE SOUTIEN AFFECTIF

Renseignements relatifs au patient :

Nom du patient : ______________________________________________________________ Adresse : ______________________________________________________________

Courriel : ______________________________________________________________

Téléphone : ______________________________________________________________Numéro VIA Préférence : ______________________________________________________________

J'atteste que mon patient a besoin d'un chien de soutien affectif pour voyager. Je confirme que mon patient [INSÉRER LE NOM DU PATIENT] _____________________ est une

personne souffrant d'une déficience reconnue par le DSM-IV (Manuel diagnostique et statistique des

troubles mentaux) qui est sous ma responsabilité. D'un point de vue médical, mon patient ne peut

voyager sans son chien à bord du train de voyageurs de VIA Rail.

Les limites fonctionnelles de mon patient sont :

permanentes; ou

‰temporaires.

(S'il s'agit d'une limite temporaire, ce certificat médical doit être daté et signé par le professionnel de la santé traitant un an ou

moins avant la date du voyage en train.)

Je comprends que ce certificat médical peut être examiné par le médecin chef de VIA Rail.

SIGNATURE DU PROFESSIONNEL DE LA SANTÉ : ___________________________

Professionnel de la santé autorisé à émettre un diagnostic en vertu du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux.

NOM DU PROFESSIONNEL DE LA SANTÉ (caractères d'imprimerie) : __________________________ NUMÉRO DE LICENCE DU PROFESSIONNEL DE LA SANTÉ : __________________________________ Spécialisation médicale : ___________________________ TÉLÉPHONE : _____________________________ Télécopieur : _____________________________ SIGNÉ LE : __________________________ LIEU DE SIGNATURE : ____________________________

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22-12-2020

Section B:

CONDITIONS POUR VOYAGER AVEC UN CHIEN DE SOUTIEN AFFECTIF Vous consentez aux conditions suivantes pour voyager avec votre chien de soutien affectif :

oLe chien doit être tenu en laisse, ou porter un harnais ou autre dispositif de retenue, à moins que cela nuise

autrement.

1.Le chien est hors de contrôle et des mesures efficaces et immédiates pour le maîtriser ne sont pas prises

2.Le chien représente une menace pour la santé ou la sécurité des autres.

une heure ou à une date ultérieure.

Promenade du chien ʹ Il est possible que les arrêts ne soient pas suffisamment longs pour promener votre chien et lui

permettre de se soulager pour les voyages dans le Corridor. Pour les trajets longs parcourts, il sera possible aux arrêts

désignés. espace public ou privé, ni dans une toilette ou une cabine privée. de naissance : ______________________________

Je comprends que certaines provinces et municipalités interdisent les pitbulls. VIA Rail n'autorise donc pas cette race de chien

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