[PDF] perceptions des médecins généralistes obstacles à la non

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?ACULT? M?XT? D? M?D?C?N? ?T D? P?ARMAC?? D? R?U?N

Ann?e ?0?? N?

TH?S? P?UR L? D?CT?RAT ?N M?D?CIN?

M?D?CIN? G?N?RAL?

Les frei?s re?c??tr?s par ?es ??deci?s g???ra?istes da?s ?e d?pistage du ca?cer du c?? de ?"ut?rus? ?nqu?te aupr?s des ma?tres de stage de ?aute?Normandie Pr?se?t?e et s?ute?ue pub?ique?e?t ?e ?7 septe?bre ?0??

Par ??raldine ?AUW?N

n?e le 0? novembre ?98? ? Calais

Pr?sident du jury : Professeur CZ?RN?C??W

Directeur de th?se : Docteur ?AN??R

2

ANN?? UN?V?RS?TA?R? ?0?? ? ?0??

U???R? D? M?D?C?N??P?ARMAC?? D? R?U?N

D?Y?N : Professeur Pierre ?R???R

ASS?SS?URS : Professeur Michel ?U?RB?T

Professeur Benoit V?B?R

Professeur Pascal ??LY

Professeur Bernard PR?UST

D?Y?NS ??N?RA?R?S : Professeurs ?? B?RD? ? Ph? LAUR?T ? ?? P??U?T - C? T?U?LL?Z PR???SS?URS ??N?RA?R?S : MM? M?P AU?UST?N ? ??ANDR??U??U?TRANC?URT ?M?B?N?Z??? ??B?RD? ? Ph? BRASS?UR ? R? C?L?N ? ?? C?M?Y ? ?? DAL??N ?? D?S?AY?S ? C? ??SSARD - ??P ??LLASTR? ? P??R???T ??? ?ARN??R ? ?? ??M?T ? B? ??LL?MAND ? ?? ?UMB?RT ? ??M? ??UANY ? R? LAUM?N??R - Ph? LAUR?T ? M? L? ?UR - ??P? L?M?RC??R ? ??P L?M??N? ? Mle MA?ARD ? MM? B? MA?TR?T ? M? MA?S?NN?T ? ?? MATRAY ? P?M?TR??AN??? ? Mme A? M? ?R?CC???N? ? P? PASQU?S ? ??P??U?T ? M?SAMS?N - Mme SAMS?N?D?LL?US - ??C? SC?RUB ? R?S?Y?R ? B?TARD?? ??T?START ? ??M? T??M?N? - C?

T?U?LL?Z ? P?TR?N ? C?W?NCKL?R ? L?M?W?L?

? ? M?D?CIN?

PR?F?SS?URS

M? ?r?d?ric ANS?LM? ?CN Cardiologie

M? Bruno BACHY ?CN Chirurgie p?diatrique

M? ?abrice BAU?R ?CN Cardiologie

Mme Soumeya B?KRI ?CN Biochimie et Biologie Mol?culaire M? ?acques B?NICH?U ?CN Biostatistiques et informatique m?dicale M? ?ric B?RC?FF ?B M?decine interne ?g?riatrie? M? ?ean?Paul B?SS?U ?CN Chirurgie thoracique et cardio?vasculaire Mme ?ran?oise B?UR?T?BLANQUART CRMPR M?decine physique et de r?adaptation M? ?uy B?NMARCHAND ?CN R?animation m?dicale

M? ?livier B?Y?R U?R ?mmunologie

M? ?ean??ran?ois CAILLARD ?CN M?decine et sant? au Travail M? ?ran?ois CAR?N ?CN Maladies infectieuses et tropicales M? Philippe CHASSAGN? ?B M?decine interne ???riatrie? M? Alain CRIBI?R (Sur???bre) ?CN Cardiologie

M? Antoine CUV?LI?R ?B Pneumologie

M? Pierre CZ?RNICH?W ?C? ?pid?miologie? ?conomie de la sant? M? ?ean ? Nicolas DACH?R ?CN Radiologie et ?magerie M?dicale M? St?fan DARM?NI ?CN ?nformatique M?dicale?Techniques de communication

M? Pierre D?CH?L?TT? ?CN Nutrition

Mme Dani?le D?H?SDIN ?CN ?to?Rhino?Laryngologie 3 M? Philippe D?NIS (Sur???bre) ?CN Physiologie M? ?ean D?UC?T ?B Th?rapeutique?M?decine? ?nterne ???riatrie?

M? Bernard DUBRAY CB Radioth?rapie

M? Philippe DUCR?TT? ?CN ??pato - ?astro ? ?nt?rologie M? ?rank DUJARDIN ?CN Chirurgie ?rthop?dique Traumatologique M? ?abrice DUPARC ?CN Anatomie?Chirurgie ?rthop?dique et

Traumatologique

M? Bertrand DUR?UIL ?CN Anesth?siologie et r?animation chirurgicale

Mle ??l?ne ?LTCHANIN?FF ?CN Cardiologie

M? Thierry FR?B?URG U?R ??n?tique

M? Pierre FR?G?R ?CN Anatomie?Neurochirurgie M? ?ean ?ran?ois G?HANN? ?CN M?decine et Sant? au Travail M? ?mmanuel G?RARDIN ?CN ?magerie M?dicale Mme Priscille G?RARDIN ?CN P?dopsychiatrie

M? Michel G?DIN ?B N?phrologie

M? Philippe GRIS? ?CN Urologie

M? Didier HANN?QUIN ?CN Neurologie

M? ?abrice JARDIN CB ??matologie

M? Luc?Marie J?LY ?CN M?decine d"urgence M? Pascal J?LY ?CN Dermato ? v?n?r?ologie M? ?ean?Marc KUHN ?B ?ndocrinologie et maladies m?taboliques Mme Annie LAQU?RRI?R? ?CN Anatomie cytologie pathologiques M? Vincent LAUD?NBACH ?CN Anesth?sie et r?animation chirurgicale M? Alain LAV?INN? U?R Biochimie et biologie mol?culaire M? ?o?l L?CH?VALLI?R ?CN Chirurgie infantile M? ?erv? L?F?BVR? ?B ?ndocrinologie et maladies m?taboliques

M? Xavier L? L??T ?B Rhumatologie

M? ?ric L?R?B?URS ?CN Nutrition

Mle Anne?Marie L?R?I ?CN Physiologie

M? ?erv? L?V?SQU? ?B M?decine interne

Mme Agn?s LIARD?ZMUDA ?CN Chirurgie ?nfantile M? Bertrand MAC? ?CN ?istologie? embryologie? cytog?n?tique

M? ?ric MALL?T (Sur???bre) ?CN P?diatrie

M? Christophe MARGU?T ?CN P?diatrie

Mle ?sabelle MARI? ?B M?decine ?nterne

M? ?ean?Paul MARI? ?CN ?RL

M? Lo?c MARP?AU ?CN ?yn?cologie ? obst?trique

M? St?phane MARR?T ?CN P?diatrie

M? Pierre MICH?L ?CN ??pato ? ?astro ? ?nt?rologie M? ?rancis MICH?T ?CN Chirurgie digestive

M? Bruno MIH?UT ?CN Neurologie

4 M? Pierre?Yves MILLI?Z ?CN Chirurgie plastique? reconstructrice et esth?tique

M? ?ean??ran?ois MUIR ?B Pneumologie

M? Marc MURAIN? ?CN ?phtalmologie

M? Philippe MUS?TT? ?CN Dermatologie ? V?n?r?ologie M? Christophe P?ILL?N ?CN Chirurgie g?n?rale M? ?ean?Marc P?R?N ?CN Stomatologie et chirurgie maxillo?faciale

M? Christian PFIST?R ?CN Urologie

M? ?ean?Christophe PLANTI?R ?CN Bact?riologie ? Virologie M? Didier PLISS?NNI?R ?CN Chirurgie vasculaire

M? Bernard PR?UST ?CN M?decine l?gale

M? ?ran?ois PR?UST ?CN Neurochirurgie

Mme Nathalie RIV?S ?CN Biologie et m?d? du d?velop? et de la reprod? M? ?ean?Christophe RICHARD (?ise e? disp?) ?CN R?animation M?dicale? M?decine d"urgence M? ?orace R?MAN ?CN ?yn?cologie ?bst?trique M? ?ean?Christophe SAB?URIN ?CN Anatomie - Pathologie

M? ?uillaume SAV?Y? ?CN ??pato ? ?astro

M? Michel SC?TT? ?CN Chirurgie digestive

Mme ?abienne TAMI?N ?CN Th?rapeutique

Mle ?lorence THIBAUT ?CN Psychiatrie d"adultes

M? Luc THIB?RVILL? ?CN Pneumologie

M? Christian THUILL?Z ?B Pharmacologie

M? ?erv? TILLY CB ??matologie et transfusion M? ?ran?ois TR?N (Sur???bre) U?R ?mmunologie M? ?ean??acques TU?CH ?CN Chirurgie digestive M? ?ean?Pierre VANNI?R ?CN P?diatrie g?n?tique M? Beno?t V?B?R ?CN Anesth?siologie R?animation chirurgicale M? Pierre V?RA C?B Biophysique et traitement de l"image M? ?ric V?RSPYCK ?CN ?yn?cologie obst?trique

M? ?livier VITT?C?Q ?B Rhumatologie

M? ?acques W?B?R ?CN Physiologie

MA?TR?S D? C?NF?R?NC?S

Mme No?lle BARBI?R?FR?B?URG ?CN Bact?riologie - Virologie

M? ?eremy B?LLI?N ?CN Pharmacologie

Mme Carole BRASS? LAGN?L ?CN Biochimie

Mme Mireille CASTAN?T ?CN P?diatrie

M? ??rard BUCH?NN?T ?CN ??matologie

Mme Nathalie CHASTAN ?CN Physiologie

Mme Sophie CLA?YSS?NS ?CN Biochimie et biologie mol?culaire

M? Mo?se C??FFI?R ?CN Nutrition

5 M? Vincent C?MP?R? ?CN Anesth?siologie et r?animation chirurgicale M? Manuel ?TI?NN? ?CN Maladies infectieuses et tropicales

M? ?uillaume G?URC?R?L ?CN Physiologie

Mme Catherine HAAS?HUBSCH?R ?CN Anesth?sie ? R?animation chirurgicale

M? Serge JACQU?T U?R ?mmunologie

M? ?o?l LADN?R ?CN ?pid?miologie? ?conomie de la sant? M? ?ean?Baptiste LAT?UCH? U?R Biologie Cellulaire

Mme Lucie MAR?CHAL?GUYANT ?CN Neurologie

M? ?ean??ran?ois M?NARD ?CN Biophysique

Mme Muriel QUILLARD ?CN Biochimie et Biologie mol?culaire

M? Vincent RICHARD U?R Pharmacologie

M? ?rancis R?USS?L ?CN ?istologie? embryologie? cytog?n?tique

Mme Pascale SAUGI?R?V?B?R ?CN ??n?tique

Mme Anne?Claire T?B?NAS?DUJARDIN ?CN Anatomie

M? ?ric V?RIN ?CN Physiologie

MAITR? D? C?NF?R?NC?S ASS?CI? A MI?T?MPS

M? Thierry L?QU?RR? ?B Rhumatologie

M? ?abien D?GU?T ?CN Chirurgie thoracique et cardio?vasculaire

PR?F?SS?UR AGR?G? ?U C?RTIFI?

Mme Dominique LANI?Z U?R Anglais

Mme Mich?le GUIG?T U?R Sciences humaines ? Techniques d"expression 6

II ? PHARMACI?

PR?F?SS?URS

M? Thierry B?SS?N Chimie Th?rapeutique

M? ?ean??acques B?NN?T Pharmacologie

M? Roland CAPR?N ?PU?P?? Biophysique

M? ?ean C?ST?NTIN ?PU?P?? Pharmacologie

Mme ?sabelle DUBUS Biochimie

M? Lo?c FAV?NN?C ?PU?P?? Parasitologie

M? Michel GU?RB?T Toxicologie

M? ?livier LAF?NT Chimie organique

Mme ?sabelle L?R?UX Physiologie

Mme ?lisabeth S?GUIN Pharmacognosie

M? Marc VASS? ?PU?P?? ??matologie

M ?ean?Marie VAUG??IS (D???gati?? CNRS) Pharmacologie

M? Philippe V?RIT? Chimie analytique

MA?TR?S D? C?NF?R?NC?S

Mle C?cile BARB?T Chimie ??n?rale et Min?rale

Mme Dominique B?UCH?R Pharmacologie

M? ?r?d?ric B?UN?UR? Pharmacie ?al?nique

Mme Martine P?ST?L?CAR?N Microbiologie

M? Abdeslam CHAGRA?UI Physiologie

M? ?ean CHASTANG Biomath?matiques

Mme Marie Catherine C?NC??CH?MT?B L?gislation pharmaceutique et ?conomie de la sant?

Mme ?lizabeth CH?SS?N Botanique

Mle C?cile C?RBI?R? Biochimie

M? ?ric DITTMAR Biophysique

Mme Nathalie D?URMAP Pharmacologie

Mle ?sabelle DUBUC Pharmacologie

Mme Roseline DUCL?S Pharmacie ?al?nique

M? Abdelhakim ?L?MRI Pharmacognosie

M? ?ran?ois ?ST?UR Chimie ?rganique

M? ?illes GARGALA ?MCU?P?? Parasitologie

Mme Najla GHARBI Chimie analytique

Mle Marie?Laure GR?ULT Botanique

M? ?erv? HU? Biophysique et Math?matiques

Mme ?ong LU Biologie

Mme Sabine M?NAG?R Chimie organique

Mme Christelle M?NT?IL Toxicologie

M? Paul MULD?R Sciences du m?dicament

7

M? Mohamed SKIBA Pharmacie ?al?nique

Mme Malika SKIBA Pharmacie ?al?nique

Mme Christine THARASS? Chimie th?rapeutique M? R?mi VARIN ?MCU?P?? Pharmacie ?ospitali?re

M? ?r?d?ric ZI?GL?R Biochimie

PR?F?SS?UR ASS?CI?

M? ?ean?Pierre G?ULL? Toxicologie

MAITR? D? C?NF?R?NC? ASS?CI?

Mme Sandrine PANCH?U Pharmacie ?fficinale

PR?F?SS?UR AGR?G? ?U C?RTIFI?

Mme Anne?Marie ANZ?LL?TTI Anglais

ATTACH? T?MP?RAIR? D"?NS?IGN?M?NT ?T D? R?CH?RCH?

M? B?r?nice C?QU?R?L Chimie Analytique

M? ?ohann P?LTI?R Microbiologie

CH?F D?S S?RVIC?S ADMINISTRATIFS :

Mme V?ronique D?LA??NTA?N?

?CN ? ??pital Charles Nicolle ?B ? ??pital de B??S ?U?LLAUM? CB ?Centre ??NR? B?CQU?R?L C?S ? Centre ?ospitalier Sp?cialis? du Rouvray CRMPR ? Centre R?gional de M?decine Physique et de R?adaptation 8

III - M?D?CIN? G?N?RAL?

PR?F?SS?URS

M? ?ean?Loup H?RMIL U?R M?decine g?n?rale

PR?F?SS?URS ASS?CI?S A MI?T?MPS :

M? Pierre FAINSILB?R U?R M?decine g?n?rale

M? Alain M?RCI?R U?R M?decine g?n?rale

M? Philippe NGUY?N THANH U?R M?decine g?n?rale

MAITR? D? C?NF?R?NC?S ASS?CI? A MI?T?MPS :

M ?mmanuel L?F?BVR? U?R M?decine g?n?rale Mme ?lisabeth MAUVIARD U?R M?decine g?n?rale Mme Marie Th?r?se THU?UX U?R M?decine g?n?rale 9

LIST? D?S R?SP?NSABL?S D? DISCIPLIN?

Melle C?cile BARB?T Chimie ??n?rale et Min?rale

M? Thierry B?SS?N Chimie th?rapeutique

M? Roland CAPR?N Biophysique

M ?ean CHASTANG Math?matiques

Mme Marie?Catherine C?NC??CH?MT?B L?gislation? ?conomie de la Sant?

Mle ?lisabeth CH?SS?N Botanique

M? ?ean C?ST?NTIN Pharmacodynamie

Mme ?sabelle DUBUS Biochimie

M? Lo?c FAV?NN?C Parasitologie

M? Michel GU?RB?T Toxicologie

M? ?livier LAF?NT Chimie organique

M? ?ean?Louis P?NS Microbiologie

Mme ?lisabeth S?GUIN Pharmacognosie

M? Mohamed SKIBA Pharmacie ?al?nique

M? Marc VASS? ??matologie

M? Philippe V?RIT? Chimie analytique

10 ?NS?IGNANTS M?N??APPART?NANTS

MA?TR?S D? C?NF?R?NC?S

M? Sahil ADRI?UCH Biochimie et biologie mol?culaire ?Unit? ?nserm 90?? Mme ?a?lle B?UG?ARD?D?N?Y?LL? Biochimie et biologie mol?culaire ?Unit? ?nserm ???)

M? Antoine ?UVRARD?PASCAUD Physiologie

?Unit? ?nserm ????

PR?F?SS?URS D?S UNIV?RSIT?S

M? Mario T?SI Biochimie et biologie mol?culaire ?Unit? ?nserm ???? M? Serguei F?TISS?V Physiologie ??roupe AD?N?

Mme Su RUAN

11 Par d?lib?ration en date du ? mars ?9?7? la facult? a arr?t? que les opinions ?mises dans les dissertations qui lui seront pr?sent?es doivent ?tre consid?r?es comme propres ? leurs auteurs et qu"elle n"entend leur donner aucune approbation ni improbation? 12

A ??tre Pr?side?t de Jury?

Monsieur le Professeur CZ?RN?C??W?

Vous nous faites l"honneur de pr?sider ce jury?

Nous vous remercions de l"int?r?t que vous avez port? ? ce travail? Soyez assur? de notre sinc?re reconnaissance et de notre profond respect?

Aux Me?bres de ??tre Jury?

Monsieur le Professeur M?RC??R

Vous avez accept? sans aucune h?sitation de juger notre travail?

Soyez assur? de notre respectueuse consid?ration?

Monsieur le Professeur MAC?

Nous vous sommes tr?s reconnaissante d"avoir accept? de juger ce travail? Veuillez recevoir ici le t?moignage de notre profond respect?

A ?a Directrice de th?se?

Mme le Docteur ?AN??R

Tu m"as accord? ta confiance et tu m"as soutenue?

Tu m"as consacr? du temps et tu m"as fait partager ton exp?rience? Pour toutes ces raisons je ne peux que te remercier? ?e tenais aussi ? te dire que j"avais appr?ci? de travailler ? tes c?t?s? d"abord au cabinet puis dans le cadre de cette th?se? A t?us ?es ??deci?s qui ??t r?p??du ? ce questi???aire? Merci pour le temps que vous avez bien voulu me consacrer?

A ?es ?a?tres de stage?

MM les Dr ?AN??R? LA?AUD????QU?T? ?UL??NN? et B?R??NN?AU qui m"ont fait aimer la m?decine g?n?rale? 13

A ?es pare?ts?

Vous avez tout le temps cru en moi? Vous avez toujours su ?tre pr?sents lorsque j"en avais besoin? Si j"arrive enfin ? la fin de ces longues ?tudes? c"est en grande partie gr?ce ? votre soutien?

A ??? fr?re et ?a be??e?s?ur?

Pour votre ?coute et votre soutien? et pour m"avoir permis de faire mes premi?res exp?riences de rempla?ante dans votre cabinet?

A ?a s?ur?

Pour ton soutien pendant ces ?tudes et pour ta contribution ? la bonne pr?sentation de ce travail?

A ??? ?ari?

Tu m"as soutenue et support?e depuis le concours de l"internat jusqu"? l"aboutissement de cette th?se? Merci pour ta pr?sence rassurante ? mes c?t?s et pour le bonheur que tu m"apportes au quotidien? Merci ? ?es a?is de ?a facu?t? ?ibre de ??deci?e de Li??e? pour ces ? ann?es de bonheur et d"amiti? 14 15

TABL? D?S MATI?R?S

INTR?DUCTI?N p?7 Pre?i?re Partie ? INF?CTI?N A HPV ?T CANC?R p?8 I? Les papi????avirus hu?ai?s (HPV) p?9 II? Hist?ire ?ature??e de ?"i?fecti?? p?0 A? Mode de transmission p?0 B? Pathologies b?nignes p?0 C? Pathologies malignes p?? III? ?pid??i???gie du ca?cer du c?? ut?ri? p?? Deuxi??e Partie ? D?PISTAG? ?T PR?V?NTI?N p?? I? Le d?pistage p?? A? Le frottis cervico?ut?rin p?? B? Le test ?PV p?7 C? ?tat des lieux du d?pistage en ?rance p?8 II? La vacci?ati?? p??

A? Principes p??

B? Vaccination et d?pistage p?? Tr?isi??e Partie ? ?NQU?T? AUPR?S D?S MA?TR?S D? STAG? D? HAUT??N?RMANDI? p?? I? ?bjectif p?7

II? M?th?de p?7

A? Population ?tudi?e p?7 B? ?laboration du questionnaire p?7 C? Diffusion du questionnaire p?8 D? Analyse des donn?es p?8

III? R?su?tats

A? Participation p?9 B? Caract?ristiques des m?decins interrog?s et pratique gyn?cologique p?9 C? Comparaison des populations ? frottis non ? et ? frottis oui ? p?? ?? ? ?rottis non ? p?? ?? ? ?rottis oui ? p?8 D? Comparaison de variables p?? ?? Population g?n?rale p?? ?? Chez les m?decins pratiquant le ?CU p?? 16 Quatri??e Partie ? DISCUSSI?N p?? I? Les frei?s au d?pistage p?? A? Les contraintes organisationnelles p?? ?? Manque de temps p?? ?? Les motifs multiples de consultation p?? B? Le manque de formation p?7 C? Prix? cotation et mat?riel p?7 D? ?reins li?s ? la patiente p?7 ?? N?gligence dans le suivi gyn?cologique p?8 ?? Pudeur et crainte de l"examen p?8 ?? Manque d"information ou mauvaise information p?9 ?? M?connaissance de la possibilit? du m?decin g?n?raliste ? faire

de la gyn?cologie p?9

?? Conditions socio??conomiques d?favorables et obstacles culturels p?0 ?? ?estion des frottis anormaux et changements dans les recommandations p?? ?? ?reins li?s au m?decin p?? ?? ??ne de la part du m?decin p?? ?? La motivation p??

?? Autres p??

II? Les ??ye?s de sur???ter ?es ?bstac?es p?? A? D?velopper et am?liorer l"information p?? B? D?dier des consultations au d?pistage p?? C? Une meilleure r?mun?ration de l"acte p?? D? ?ormation ? la r?alisation du pr?l?vement p?? ?? Diversifier les lieux de r?alisation du frottis? auto?pr?l?vementsp?? ?? Le d?pistage organis? p??

?? Autres p?9

III? Les biais p70

A? Questions et diffusion du questionnaire p70 B? Biais de recrutement p70 C? ?chantillon p70 D? Limites de l"?tude p7? C?NCLUSI?N p7? BIBLI?GRAPHI? p7? GL?SSAIR? p8? ANN?X?S p8? 17

INTR?DUCTI?N

Le cancer du col de l"ut?rus est au deuxi?me rang des cancers de la femme dans le monde en terme d"incidence et au premier rang en terme de mortalit?? principalement dans les pays en voie de d?veloppement? ?n ?rance? il est le huiti?me cancer f?minin avec une incidence de ??00 nouveaux cas par an et une mortalit? de ?000 par an? [?? Le taux d"incidence du cancer du col de l"ut?rus n"a cess? de diminuer entre ?980 et ?00? ?? ? ?9% par an en moyenne?? Sur la m?me p?riode? le taux de mortalit? a diminu? en moyenne de ??0 % par an? Mais? cette d?croissance a tendance ? se ralentir depuis ?000? [?? Le d?pistage du cancer du col de l"ut?rus est une d?marche de pr?vention secondaire universellement jug?e comme efficace et recommand?e dans la plupart des pays d?velopp?s? ?l repose sur un test de d?pistage cytologique? le ?rottis Cervico Ut?rin ??CU?? ?n ?rance? il est recommand? de r?aliser un ?CU ? partir de ?? ans et jusqu"? ?? ans? tous les ? ans? apr?s deux ?CU normaux r?alis?s ? ? an d"intervalle chez les femmes asymptomatiques ayant ou ayant eu une activit? sexuelle? Le d?pistage est individuel? c"est???dire ? l"initiative du m?decin ou de la patiente? sauf dans cinq d?partements o? des programmes de d?pistage organis? ont ?t? mis en place? Les nouveaux vaccins dirig?s contre certains types de papillomavirus sont des vaccins uniquement pr?ventifs?Les vaccins pr?venant les infections par les Papillomavirus humains ??PV? oncog?nes ?? et ?8 viennent en compl?ment du d?pistage par le ?CU et ne peuvent s"y substituer? Les volumes de ?CU r?alis?s au niveau national correspondraient ? une couverture du d?pistage de pr?s de 90 % si toutes les femmes concern?es ne faisaient qu"un seul ?CU de d?pistage tous les trois ans? ?l existe de grandes in?galit?s dans le d?pistage? Certaines femmes b?n?ficient d"un suivi trop rapproch? tandis que d"autres ?chappent totalement au d?pistage?[?? Les populations les moins touch?es par le d?pistage en ?rance sont les femmes m?nopaus?es et les classes socio ?conomiquement d?favoris?es? Les mieux d?pist?es sont les femmes jeunes et actives? [??

De nombreux facteurs influencent la participation au d?pistage et les freins sont de trois

types : les freins li?s ? la patiente? les freins li?s ? l"acc?s aux soins et aux professionnels de sant? et enfin les freins li?s ? l"examen de d?pistage lui?m?me et ? l"organisation du d?pistage? Si les facteurs principaux de la participation au d?pistage r?sident dans l"acc?s aux soins et les facteurs socio??conomiques? le fait d"?tre incit?e au d?pistage par un professionnel avec

lequel une relation de confiance a d?j? ?t? ?tablie est un facteur essentiel? La place des

m?decins g?n?ralistes dans le d?pistage des cancers f?minins est en ce sens d?terminante? Les conditions actuelles d"exercice ne facilitent pas la r?alisation d"actes comme le ?CU en cabinet de m?decine g?n?rale? Les patientes sont le plus souvent orient?es vers un sp?cialiste ou un laboratoire de biologie m?dicale pour la r?alisation du ?CU? L"?tude men?e ici a pour but de d?crire les freins rencontr?s par les m?decins g?n?ralistes

dans le d?pistage du cancer du col de l"ut?rus et de nous interroger sur les possibilit?s

d"am?lioration du d?pistage au niveau du m?decin g?n?raliste? 18

Pre?i?re Partie ?

INF?CTI?N A HPV ?T CANC?R

19

I? Les papi????avirus hu?ai?s

Les ?PV constituent une famille avec plus de ?00 vari?t?s diff?rentes dont une quarantaine environ pr?sente un tropisme marqu? pour les muqueuses ano?g?nitales? [?? La capside virale? sorte de coque qui prot?ge le contenu du virus? est faite d"un assemblage de

7? briques prot?iques d?nomm?es ? capsom?res ?? Les capsom?res sont form?s de deux types

de prot?ines dites L? et L? : c"est contre la prot?ine L? que sont dirig?s les vaccins ?PV? La capside renferme le g?nome viral qui est constitu? d"ADN? [?? ?n distingue donc ? classes parmi les ?PV : ? les ?PV ? haut risque (HPV?HR)? ou ? potentiel oncog?ne? qui seuls peuvent ?tre ? l"origine de l?sions pr?canc?reuses puis canc?reuses du col ut?rin? Les plus r?pandus sont notamment le ??? ?8? ??? ??? ? les ?PV ? bas risque (HPV??R)? non oncog?nes? qui sont exclusivement responsables de condylomes g?nitaux b?nins ou condylomes acumin?s? c"est???dire de l?sions tr?s contagieuses mais sans gravit? potentielle? ?l s"agit surtout des types ? et ???

C?assificati?? des types d" HPV : ?5?

20

II? Hist?ire ?ature??e de ?"i?fecti??

Le cancer du col de l"ut?rus est une maladie d"?volution lente sur ?0 ? ?0 ans dans la grande majorit? des cas? Le lien entre une infection persistante ? ?PV oncog?ne et le cancer du col ut?rin est aujourd"hui bien reconnu?

A? M?de de tra?s?issi??

Les ?PV ont pour cible les k?ratinocytes basaux des ?pith?liums malpighiens pluristratifi?s? ?ls arrivent ? leur cible gr?ce ? une br?che de cet ?pith?lium ?micro? ou macro?traumatisme?? habituellement au cours d"un rapport sexuel? La transmission sexuelle se fait essentiellement par contact direct entre muqueuses g?nitales? Le pr?servatif ne prot?ge pas contre toutes les infections ? papillomavirus? Toutefois? une ?tude r?cente montre que son utilisation syst?matique lors des p?n?trations permet de r?duire significativement ?70%? l"incidence de l"infection? [?? La contamination demeure n?anmoins possible en l"absence de p?n?tration : le virus ?PV n"est pas pr?sent dans le sperme? mais on le trouve non seulement sur le gland? le fourreau de la verge et dans la cavit? cervico?vaginale? mais aussi dans les cellules ?pidermiques de la r?gion cutan?e p?rin?ale? D"autres modes de transmission beaucoup moins fr?quents ont ?t? d?crits ?p?rinatal? auto?contamination? objets souill?s...?? ?l est extr?mement facile d"?tre contamin?? et ce? le plus souvent? d?s les premi?res relations sexuelles : il a ?t? estim? que 70% environ des femmes seront en contact avec le virus lors de leur vie sexuelle et que le taux d"acquisition d"une infection ?PV est particuli?rement ?lev? au d?but de la vie sexuelle? avec une incidence cumul?e de plus de ?0% de positivit? ? trois ans chez des femmes initialement ?PV n?gatives? [?? L"infection ? ?PV est une des trois principales infections sexuellement transmissible ??ST??quotesdbs_dbs31.pdfusesText_37

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