[PDF] Rapport 28 oct. 2011 1.16.

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Ministère de l'Environnement, de l'Energie et de la Mer

Bureau d'Enquêtes et d'Analyses

pour la sécurité de l'aviation civile

Rapport

Accident survenu le 28 octobre 2011

à Toulouse-Blagnac (31)

à l'avion Piper Aircraft PA31T

immatriculé OE-FKG

Parution : Avril 2016

OE-FKG - 28 octobre 2011

2 Le BEA est l'autorité française d'enquêtes de sécurité de l'aviation civile. Ses enquêtes ont pour unique objectif l'amélioration de la sécur ité aérienne et ne visent nullement la détermination des fautes ou responsabilités. Les enquêtes du BEA sont indépendantes, distinctes et sans préj udice de toute action judiciaire ou administrative visant à déterminer des fautes ou des responsabilités.

Les enquêtes de sécurité

OE-FKG - 28 octobre 2011

3

Table des matières

LES ENQUÊTES DE SÉCURITÉ 2

GLOSSAIRE 5

SYNOPSIS 9

ORGANISATION DE L'ENQUÊTE 9

RÉSUMÉ 9

CAUSES, FACTEURS CONTRIBUTIFS ET THÈMES DES

RECOMMANDATIONS 9

1 ? RENSEIGNEMENTS DE BASE 10

1.1 Déroulement du vol

10

1.2 Tués et blessés

10

1.3 Dommages à l'aéronef

10

1.4 Autres dommages

10

1.5 Renseignements sur le pilote

10

1.6 Renseignements sur l'aéronef

11

1.6.1 Généralités

11

1.6.2 Les vitesses

12

1.6.3 Masse et centrage

12

1.6.4 Moteurs

12

1.6.5 Procédures d'urgence en cas de panne d'un moteur

13

1.6.6 Maintenance

13

1.7 Renseignements météorologiques

13

1.7.1 Situation générale

13

1.7.2 Observations météorologiques de 20 h 30

14

1.7.3 Enregistrement ATIS

14

1.8 Aides à la navigation

14

1.9 Télécommunications

14

1.10 Renseignements sur l'aérodrome

14

1.11 Enregistreurs de bord

15

1.12 Renseignements sur l'épave et sur l'impact

15

1.12.1 Examen du site

15

1.12.2 Examen de l'épave

15

1.13 Renseignements médicaux et pathologiques

16

1.14 Incendie

16

OE-FKG - 28 octobre 2011

4

1.15 Questions relatives à la survie des occupants

16

1.15.1 Survie

16

1.15.2 Nombre de personne à bord

16

1.16 Essais et recherches

17

1.16.1 Trajectographie

17

1.16.2 Analyse des données radar

19

1.16.3 Analyse spectrale des bandes ATC

19

1.16.4 Examen des moteurs

19

1.17 Renseignements sur les organismes et la gestion

21

1.18 Renseignements supplémentaires

21

1.18.1 Formation à la qualification de type - JAR FCL

21

1.18.2 Formation à la qualification de type - PART FCL " AIRCRE

W »

22

1.18.3 Témoignages

22

1.19 Techniques d'enquête utiles ou efficaces

23

1.19.1 Première approche

24

1.19.2 Deuxième approche

25

1.19.3 Troisième approche

26

1.19.4 Exploitation des résultats

26

2 ? ANALYSE 27

2.1 Puissance du moteur pendant l'approche

27

2.2 Description de l'approche,

27

2.3 Formation

30

2.3.1 Contenu de la formation réglementaire au regard de la VMCA

30

2.3.2 Inadaptation du programme de formation des avions

multipilotes aux avions monopilote complexes hautes performances - PART FCL " AIRCREW » 30

2.3.3 Formation suivie par le pilote

31

2.4 Indisponibilité de l'information relative au nombre de personn

es

à bord sur le plan de vol

31

3 ? CONCLUSION 32

3.1 Faits établis par l'enquête

32

3.2 Causes de l'accident

32

4 ? RECOMMANDATIONS DE SECURITE 33

4.1 Réglementation relative à la formation des équipages PART F

CL 33

4.2 Surveillance des ATO

34

4.3 Disponibilité de l'information relative au nombre de personnes

à bord

34

OE-FKG - 28 octobre 2011

5

Glossaire

AMCAcceptable Means of Compliance

Moyen acceptable de conformité

ATCAir Tra?c Control (in general)

Contrôle de la circulation aérienne (en général)

ATMAir Tra?c Management

Gestion du tra?c aérien

ATISAutomatic Terminal Information Service

Service automatique d'information de région terminale

ATOApproved Training Organization

Organisme de formation homologué

ATSAir Tra?c Service

Service de la navigation aérienne

BKNBroken

Nuages morcelés (5 à 7 octas), suivi de la hauteur de la base de s nuages CAVOKVisibility, cloud and present weather better than prescribed values or c onditions Visibilité, nuages et temps présent meilleurs que valeurs ou condi tions prescrites

CdBCommandant de Bord

Captain

CPLCommercial Pilot Licence

Pilote professionnel

CSNCycle Since New

Nombre de cycle total

EASAEuropean Aviation Safety Agency

Agence Européenne pour la Sécurité de l'Aviation

FCLFlight Crew Licences

Règlement européen relatif aux licences des équipages

FCUFuel Control Unit

Régulateur carburant

FEWFew

Nuages rares (1 à 2 octas), suivi de la hauteur de la base des nuag es

FIRFlight Information Region

Région d'information de vol

FPLFlight Plan

Plan de vol

OE-FKG - 28 octobre 2011

6 ftPied(s) Feet

FTOFlight Training Organization

Organisme de formation

G/SGlide Slope

Radioalignement de descente

HPAHigh Performance Aircraft

Avion hautes performances

HSIHorizontal Situation Indicator

Indicateur de situation horizontale

IFPSIntegrated initial Flight plan Processing System

Système de traitement du plan de vol

IFRInstrument Flight Rules

Règles de vol aux instruments

ILSInstrument Landing System

Système d'atterrissage aux instruments

IMCInstrument Meteorological Conditions

Conditions météorologiques de vol aux instruments

IRInstrument Rating

Quali?cation de vol aux instruments

ISAInternational Standard Atmosphere

Atmosphère standard internationale

JARJoint Airworthiness Requirements

ktKnots

Noeuds

lbPound(s)

Livre(s)

LOCLocalizer

radio alignement de piste

METARMETeorological Aerodrome Report

Message régulier d'observation météorologique pour l'aé ronautique

NMNautical mile

Mille Marin

NOSIGNo signi?ant change

Pas de changement signi?catif prévu dans les 2 heures suivant l' heure d'observation

P/NPart Number

Référence de pièce

PAPilote Automatique

Auto-pilot

OE-FKG - 28 octobre 2011

7 QFEPression atmosphérique à l'altitude de l'aérodrome

Atmospheric pressure at aerodrome elevation

QFUOrientation magnétique de la piste(en dizaines de degrés)

Magnetic bearing

QNHCalage altimétrique requis pour lire l'altitude de l'aérodro me au sol Altimeter setting to obtain aerodrome elevation when on the ground

QTQuali?cation de type

Type rating

RPMRevolutions Per Minute

Tour par minute

RQSMessage Request

S/NSerial Number

Numéro de série

SARSearch And Rescue

Recherches et sauvetage

SCTScattered

Nuages épars (3 à 4 octas) suivi de la hauteur de la base des nu ages

SESARSingle European Sky ATM Research

SPLSupPLementary

Message Supplementary information : case 19 du FPL SSISService de Sécurité Incendie et de Sauvetage

Fire safety and rescue services

TAFTerminal and Alternate Forecast

Prévision d'atterrissage

TRTOType Rating Training Organization

Organisme de formation à la quali?cation de type

TSNTime Since New

Nombre d'heures totales

UTCCoordinated universal time

Temps universel coordonné

VFEMaximum speed Flaps Extended

Vitesse maximale volets sortis

VHFVery High Frequency (30 to 300 MHz)

Très haute fréquence (30 à 300 MHz)

VLOMaximum speed gear Extended

Vitesse maximale opérationnelle train sorti

VMCVisual Meteorological Conditions

Conditions météorologiques de vol à vue

VMCAPlus faible vitesse à laquelle l'avion est contrôlable lorsque le moteur critique est en panne et son hélice n'est pas en drapeau, en con?guration li sse

OE-FKG - 28 octobre 2011

8

VNEVelocity Never Exceed

Vitesse à ne pas dépasser

VORVHF Omnidirectionnal Radio Range

Radiophare omnidirectionnel

VsVitesse de décrochage

Stall speed

OE-FKG - 28 octobre 2011

9

Synopsis

oe-g111028 Asymétrie de traction, perte de contrôle en approche finale, collision avec le sol, incendie AéronefAvion Piper Aircraft PA31 T immatriculé OE-FKG

Date et heure28 octobre 2011 à 19 h 35

(1)

ExploitantPrivé

LieuAérodrome de Toulouse-Blagnac (31)

Nature du volAviation générale

Personnes à bordUn pilote et trois passagers

Conséquences et dommagesPilote et trois passagers décédés, avion détruit (1)

Sauf précision

contraire, les heures ?gurant dans ce rapport sont exprimées en temps universel coordonné (UTC). Il convient d'y ajouter 2 heures pour obtenir l'heure en France métropolitaine le jour de l'événement.

ORGANISATION DE L'ENQUÊTE

Deux enquêteurs du BEA se sont rendus sur place. L'Autriche, Etat d'immatriculation et de l'exploitant, les Etat s-Unis, Etat de conception et de construction de l'avion, le Canada, Etat de conception et de co nstruction des moteurs, l'Allemagne, Etat où la dernière visite d'entretien programmée a été réalisée, ont été notifiés. Chacun a désigné un rep résentant accrédité pour participer

à l'enquête de sécurité.

La commission Européenne et l'AESA ont également été noti fiés conformément au règlement européen n° 996/2010.

RÉSUMÉ

Le pilote, accompagné de trois passagers, membres de sa famille, décolle à 16 h 35 min de l'aérodrome de Kassel (Allemagne) pour un vol privé en IFR

à destination de celui

de Toulouse-Blagnac. Après environ trois heures de vol, il est autori sé à l'approche, puis bénéficie d'un guidage radar pour l'ILS de la piste 14R . Lors du dernier échange avec le contrôleur, alors que l'avion est en finale à 900 pieds de hauteur, le pilote précise qu'il a un problème, sans en préciser la nature car le message est interrompu. Peu après, les contacts radar et radio sont perdus. L'épave est retrouvée à proximité du seuil de la piste 14R. Le pilote et les trois passagers sont décédés. L'avion est d

étruit.

CAUSES, FACTEURS CONTRIBUTIFS ET THÈMES DES RECOMMANDATIONS Une anomalie au niveau du moteur droit a vraisemblablement généré une asymétrie de traction. Le pilote n'a probablement pas réagi suffisamment tôt à la dimi nution de

vitesse et a probablement rencontré des difficultés à maîtriser l'asymétrie de traction

avant de perdre le contrôle de l'avion. La poursuite d'une arrivée rapide sans références visuelles extérieures, la fascination probable sur l'objectif, une formation à la qualification de type insuffisante et inadaptée ont pu contribuer à la survenue de cet accident. La formation théorique et pratique des équipages de conduite des a

éronefs et

la surveillance des organismes de formation ont fait l'objet de cinq rec ommandations de sécurité.

OE-FKG - 28 octobre 2011

10

1 ? RENSEIGNEMENTS DE BASE

1.1 Déroulement du vol

Le pilote, accompagné de trois passagers membres de sa famille, dé colle à 16 h 35 min de l'aérodrome de Kassel (Allemagne) pour un vol privé en

IFR à destination

de celui de Toulouse-Blagnac. Après environ trois heures de vol, il e st autorisé à l'approche puis bénéficie d'un guidage radar pour l'ILS d e la piste 14R. Lors du dernier échange avec le contrôleur, alors que l'avion est en finale à 900 pieds de hauteur, il précise qu'il a un problème, sans en préciser la nature car le message est interrompu. Peu après, les contacts radar et radio sont perdus. L'épave est retrouvée à proximité du seuil de la piste 14R.

1.2 Tués et blessés

Le pilote et les trois passagers sont décédés.

1.3 Dommages à l'aéronef

L'avion est détruit.

1.4 Autres dommages

Sans objet.

1.5 Renseignements sur le pilote

Homme, 49 ans.

Détenteur d'une licence CPL autrichienne délivrée le 9 janvi er 1995, validée en licence

JAR FCL N° CPL A-2113-JAR.

SEP valide jusqu'au 18 juin 2012.

Qualification de type PA31/42 assortie d'une qualification IR, obtenu e le

30 novembre 1995, prorogée en 1996 et renouvelée le 18 juin 2011, val

ide jusqu'au 18 juin 2012. Qualification copilote C500/550/560 IR, valide jusqu'au 18 juin 2012. Aptitude médicale classe 1 valide jusqu'au 19 avril 2012. Aptitudes à la langue allemande niveau 6 et anglaise niveau 4, valide s.

Expérience :

totale : 1 145 heures de vol, dont 834 en qualité de commandant de bo rd et

828 en IFR ;

sur type : 124 de 1995 à 1997 et 93 en 2011 soit 217 heures de vol ; dans les trois derniers mois : 50 heures, 24 décollages et 23 atterri ssages sur type ; dans les sept derniers jours : 3 heures sur type.

OE-FKG - 28 octobre 2011

11 Le pilote avait passé sa qualification de type PA31T en 1995 et avait volé régulièrement jusqu'en 1997. Il n'avait plus volé sur cet avion jusqu'en j uin 2011, date à laquelle il avait renouvelé sa qualification de type PA31T dans une école homologué e autrichienne. Ces formations ont été entièrement réalisées sur son avion. Le renouvellement de la qualification de type PA31T (programme identique à celui de la qualification de type initiale) a été réalisé en quinze heures de vol répartie s sur quatre jours. Toutes ont été enregistrées en IFR dans le carnet de vol du pilote. L'i nstructeur qui a dispensé la formation précise qu'environ deux heures ont été effectué es en VFR pour faire des exercices de vol asymétrique. Le pilote effectuait régulièrement des vols aller-retour entre l'

Autriche ou l'Allemagne

et Toulouse où il résidait.

1.6 Renseignements sur l'aéronef

1.6.1 Généralités

Le PA31T est désigné commercialement : Piper Cheyenne II. C'est un bimoteur léger, à hautes performances, pressurisé et équipé de deux turbopro pulseurs PT6-A28. Sa masse maximale au décollage est de 4 082 kg. Le OE-FKG était équipé de six sièges. Sa capacité totale en carburant de 1 385 litres lui assurait une autonomie d'environ 4 h 30 de vol (conditions ISA, croi sière 2 000 RPM,

FL240).

Figure 1- avion OE-FKG

Cellule

ConstructeurPiper Aircraft Corporation USA

TypePA-31T

Numéro de série31T-8020036

ImmatriculationOE-FKG

Mise en service22 août 1986

Certi?cat de navigabilitéOE-FKG/16-6/08 du 9 février 2009 valide au 6 février 2012 Utilisation à la date du 01/10/20117 300 hdv et 5434 cycles

OE-FKG - 28 octobre 2011

12

1.6.2 Les vitesses

Vitesses caractéristiques utiles pour la compréhension de l'acc ident kt(IAS)

Vitesse maximale volets à 15° VFE181

Vitesse maximale volets à 40° VFE148

Vitesse maximaled'extension du train d'atterrissage VLO153 VMCA plus petite vitesse à laquelle l'avion est contrôlable avec le moteur critique en panne, sans passage du drapeau et sans volets (2) 91
Vitesse de décrochage dans les conditions du jour volet 40°75 Sur un avion bimoteur lorsqu'un moteur est en panne, le moment en lac et généré par la traction asymétrique doit être contré par une action du pilo te sur les commandes, principalement les palonniers. Lorsque la vitesse de l'avion diminue, l'effet aérodynamique sur la dérive et la gouverne de direction décroît et la déflection du palonnier doi t augmenter. Il existe une vitesse (VMCA) en deçà de laquelle le pilote ne pourra plus empêcher la rotation en lacet, la gouverne de direction étant totalement braquée. Sa va leur a été démontrée lors d'essais en vol dans les conditions de centrage et de masse les plus défavorables, lorsque le moteur critique est en panne et que l'aut re moteur délivre la puissance maximale.

1.6.3 Masse et centrage

Au moment de l'accident, la masse et le centrage de l'avion étaient dans les limitesquotesdbs_dbs48.pdfusesText_48

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