[PDF] AVENANT 20 EV103-Intégration de la CFE dans Sesam-Vitale

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GIE SESAM-Vitale

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SIRET : 391 722 881 00052 - APE : 6202A - RCS LE MANS : 391 722 881 - N° TVA : FR 753 917 22881

Facturation

AVENANT

AVENANT 20

Avenant au CDC SESAM-Vitale

EV103-Intégration de la CFE dans

Sesam-Vitale

Système de facturation SESAM-Vitale

Ce document a été élaboré par le GIE SESAM-Vitale. -4 du Code de la Propriété Intellectuelle, toute représentation ou reproduction (intégrale ou partielle) du présent ouvrage, quel it de son auteur. Il en est de même pour sa traduction, sa transformation, son adaptation ou son arrangement, quel que soit le procédé utilisé. Tout manquement à ces obligations constituerait un délit de contrefaçon, au sens des articles L 335-2 et suivants du code de la propriété intellectuelle, susceptible

Facturation

Fiche Signalétique

AVENANT20

EV103-Intégration de la CFE dans Sesam-

Vitale

Référence du

document

Version du document 01.21

Date 09/11/2018

Référence PDT-CDC-083

Vue générale Professionnels de Santé concernés Tous

Palier concerné 1.40 Addendum 7 juin

2017
Compatibilités Cahier des Charges SESAM-Vitale 7.33

Dispositif intégré 3.91

TLA 4.20

1.40.12

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TABLE DES MATIERES

1 Introduction ............................................................................................................................................... 5

1.1 Contexte .............................................................................................................................................. 5

1.2 Identification du socle fonctionnel de référence cible ......................................................................... 6

1.3 Guide de lecture .................................................................................................................................. 6

2 EV103 : Intégration de la CFE dans Sesam-Vitale ................................................................................. 7

2.1 Présentation de la mesure .................................................................................................................. 7

3 Impacts dans le CDC Editeurs ................................................................................................................. 8

3.1 Synthèse des impacts ......................................................................................................................... 8

3.2 Détail des impacts : Documents CDC-Editeurs .................................................................................. 9

3.2.1 Impacts Corps du CDC .......................................................................................................... 9

3.2.2 Impacts Annexe 1-A ............................................................................................................. 12

3.2.3 Impacts Annexe 1-A0 ........................................................................................................... 14

3.2.4 Impacts Annexe 2 ................................................................................................................. 15

3.2.5 Impacts Annexe 2bis ............................................................................................................ 20

4 Impacts dans le référentiel Dispositif intégré ...................................................................................... 22

4.1 Synthèse des impacts ....................................................................................................................... 22

4.2 Détail des impacts : Référentiel Dispositif intégré ............................................................................. 23

4.2.1 Impacts Rh-integ-dsf- .......................................... 23

4.2.2 Impacts Rh-integ-dsf-023 tableaux de valeurs ..................................................................... 24

4.2.3 Impacts Rh-integ-dsf-026 organismes destinataires ............................................................ 26

4.2.4 Impacts Rh-integ-dsf-022 et Rh-integ-dsf-022b ................................................................... 26

5 Impacts dans le référentiel TLA............................................................................................................. 27

5.1 Synthèse des impacts ....................................................................................................................... 27

5.2 Détail des impacts : Référentiel TLA ................................................................................................. 28

5.2.1 Impacts Rh-tla-dsf-003 application TLA-Elaboration FSE visite .......................................... 28

5.2.2 Impacts Rh-integ-dsf-022 et Rh-integ-dsf-022b ................................................................... 28

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Son stockage, son impression, sa diffusion et sa destruction doivent être sécurisés. 1 1.1 Ce document constitue un avenant aux documents suivants :

Cahier des charges SESAM-Vitale 1.40.

Evolution

Cet avenant a pour objet de présenter les modifications du système de facturation

SESAM- :

EV103 : " Intégration de la CFE dans Sesam-

Vitale »

PS concernés

Cet avenant concerne les Professionnels de Santé suivants : Tous

Analyse

Les modifications du système de facturation SESAM-Vitale sont présentées sous forme de delta par rapport au palier fonctionnel suivant :

1.40 Addendum 7

Juin 2017

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Consigne

La version

de la fonction " Formater_Lot » dans le champ 7 du groupe 13 pour un fichier de FSE et dans le champ 7 du groupe 93 pour un fichier de DRE. 1.3

Indications

dans la marge ) Les éléments importants et les remarques sont indiqués par une main dans la marge.

Codes couleur

Les codes couleur suivants sont utilisés dans cet avenant et également dans les documents du cahier des charges SESAM-Vitale 1.40 ou du Dispositif intégré afin de permettre la lecture par thèmes :

Texte surligné en jaune SESAM Vitale

ou Dispositif Intégré

Texte surligné en jaune

foncé ou Dispositif Intégré par rapport à la précédente version de ce document Texte surligné en gris Texte ajouté par rapport à la précédente version de ce document

Texte barré suivant la

couleur

Texte supprimé du CDC SESAM Vitale ou du

Dispositif intégré

Le titre du paragraphe est surligné en couleur dès lors que le paragraphe est modifié. Pour des besoins de commodités de lecture, lorsque le texte du paragraphe est paragraphes sont surlignés en jaune. PDT-CDC-083 AVENANT 20 : EV103-Intégration de la CFE dans Sesam-Vitale Version : 01.21

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Contexte

La LFSS pour 2017 prévoit que les adhérents de la CFE au risque maladie- une carte Vitale afin de faciliter la prise en charge des prestations en nature caux dispensés en France.

Impacts

SESAM-Vitale

L'objectif de cet avenant est de permettre la facturation SESAM Vitale pour les adhérents de la CFE.

Découpage en

besoins B1 : Générer une Facture électronique pour un bénéficiaire CFE

B2 : Interdire la gé

B3 : Exclure les adhérents CFE du parcours de soins B4 : Limiter le Tiers Payant par la date de fin de droits AMO B5 : Appliquer les mêmes règles de calcul des codes couverture que celles utilisées pour le régime général B6 : Valoriser la donnée " Type destinataire » PDT-CDC-083 AVENANT 20 : EV103-Intégration de la CFE dans Sesam-Vitale Version : 01.21

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) Les tableaux de synthèse ci-après reprennent les impacts détaillés pour chaque besoin au

§2 ci-avant et les présentent pour chaque document du CDC, dans l'ordre du document.

Documents

CDC

Partie

impactée

Besoin

Corps §3.2.2.1 Indiquer dans ce paragraphe que le tiers payant AMO fin de droits AMO est dépassée pour les PS hors pharmaciens. B4 §4.2.1.4 Indiquer dans ce paragraphe que le tiers payant AMO fin de droits AMO est dépassée pour les PS hors pharmaciens. B4 Annexe 1-A §2.1.3.6 Préciser que le progiciel doit également afficher les périodes de droits AMO pour les bénéficiaires de soins affiliés à la CFE B4

§4.2.1

régime CFE (17), le LPS doit renseigner la valeur du type destinataire avec " FE » B6

Annexe 1-A0 Groupe 1310 Ajouter

destinataire pour le régime CFE. B1

Annexe 2 Règles T2

" observations ») que les codes couverture pour le régime 17 seront de la forme " x01xx ». B5 Annexe 2bis Table 11.1 Ajouter le régime 17 dans la liste des régimes couvrant leurs assurés pour le risque AT. B2

Table 11.2

B2

Table 15.2 Ajouter le

de soins. B3 PDT-CDC-083 AVENANT 20 : EV103-Intégration de la CFE dans Sesam-Vitale Version : 01.21

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3.2.1 Impacts Corps du CDC

B4 §3.2.2.1 Situation du bénéficiaire au regard du remboursement de la part obligatoire

Tiers payant AMO

Cas général :

Le Professionnel de

(également dénommé tiers payant) sur la part obligatoire dans la mesure où le Bénéficiaire des Soins est identifié avec la carte Vitale, ce dernier pouvant la refuser. Cas particuliers : bénéficiaires " autre situation de migrant » et adhérents au Régime de la Caisse des Français de Ces bénéficiaires ne sont pas concernés par cette obligation de tiers payant AMO si leur date de fin de droits AMO est dépassée.

Cas particulier : tiers payant réglementaire

Dans certains cas prévus par la réglementation, le Professionnel de Santé -ci pouvant la refuser. Ces cas de tiers payant règlementaire sont identifiés par la règle R29 de l

Autre situation de tiers payant

AMO/AMC/PS qui ne sont pas décrites dans le présent Cahier des

Charges.

Accès du bénéficiaire au tiers payant AMO

Pour les Professionnels de Santé Pharmaciens :

payant AMO est limité en fonction de la date de fin de droits AMO ; la mise à jour de la carte Vitale a pour effet, notamment, la prolongation des droits AMO en carte. Le Professionnel de Santé peut toutefois accorder le tiers payant au-delà de la payant (cf. Annexe2). Cet accord entraîne alors un forçage de la facture. Pour les Professionnels de Santé hors Pharmaciens : AMO, hormis pour les bénéficiaires " autre situation de migrant » ainsi que pour les adhérents du régime de la Caisse des Français de . PDT-CDC-083 AVENANT 20 : EV103-Intégration de la CFE dans Sesam-Vitale Version : 01.21

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Son stockage, son impression, sa diffusion et sa destruction doivent être sécurisés. Pour les bénéficiaires " autre situation de migrant » ainsi que pour les adhérents du régime de la Caisse des Français de , le Professionnel de Santé peut toutefois accorder le tiers payant au-delà de la date de fin de droits AMO entrainant alors un forçage de la facture. B4 §4.2.1.4 Détermination du contexte de facturation au regard du remboursement de la part obligatoire Accès au tiers payant conditionné par la mise à jour de la carte

Pour les Professionnels de Santé Pharmaciens :

droits AMO ». La date à prendre en compte pour examiner le droit au tiers payant est celle utilisée pour appliquer la tarification et la réglementation AMO (définie dans l'annexe 2 du Cahier des Charges - Partie Détermination du taux de remboursement). Si cette date est supérieure à la date de fin de la période de droits AMO présente en carte ou s'il n'y a pas de période de droits AMO remontée de la lecture de la jour. Le message à afficher est le suivant : " La carte Vitale doit être mise à jour.

Dans le

transmis dans la FSE. ». à nouveau du tiers payant sans forçage, le bénéficiaire doit effectuer la mise à jour de sa carte (cf. annexe 1- les situations particulières décrites ci-après. Dans le cas où la " date de fin de droits AMO » est non renseignée (la date de

Cette règle ne concerne pas :

les factures en contexte APIAS, les factures dont les informations du bénéficiaire des soins ont été acquises avec le service ADR.

Dans ces contextes, l

le tiers payant sur la part obligatoire, indépendamment des droits AMO inscrits en carte. Pour les Professionnels de Santé hors Pharmaciens :

des bénéficiaires " autre situation de migrant » et des bénéficiaires de soins adhérents à

la Caisse des Français de PDT-CDC-083 AVENANT 20 : EV103-Intégration de la CFE dans Sesam-Vitale Version : 01.21

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Pour ces dern

" date de fin droits AMO ». La date à prendre en compte pour examiner le droit au tiers payant est celle utilisée pour appliquer la tarification et la réglementation AMO (définie dans l'annexe 2 du Cahier des Charges - Partie Détermination du taux de remboursement). Si cette date est supérieure à la date de fin de la période de (cf. annexe 1-forçage de PDT-CDC-083 AVENANT 20 : EV103-Intégration de la CFE dans Sesam-Vitale Version : 01.21

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3.2.2 Impacts Annexe 1-A

B4 §2.1.3.6 Affichage des périodes de droits AMO Les périodes de droits ne doivent pas être affichées. Le progiciel doit afficher " Droits AMO ouverts » quelles que soient les périodes de droits AMO lues sur le support de droits AMO. autre situation de migrant », ni les adhérents à la CFE pour lesquels le progiciel doit afficher les périodes de droits AMO : " droits AMO du xx/xx/20xx au xx/xx/20xx ». B6 §4.2. La fonction "Mise en forme en-tête et fin de Fichier» La fonction de Mise en forme en-tête et fin de Fichier a pour objet de restituer -tête et de fin de fichier destinés à encadrer les enregistrements des lots du fichier. type émetteur fichier » et " n° émetteur fichier » sont complétés avec le numéro de la structure émettrice.

Fonction à

utiliser SSV_FormaterFichier

Fichier de FSE

Les paramètres

en entrée

10 Groupe Caractéristiques fichier de FSE

CRF de FSE

Critère de regroupement en fichier.

Information restituée par la fonction " Mise en forme et sécurisation Lot »

12 Groupe Infos fichier de FSE

Date du fichier

Nom du Fichier

Attribué par le progiciel du

Nombre total de lots dans le fichier

Longueur exprimée en octets

Application

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Son stockage, son impression, sa diffusion et sa destruction doivent être sécurisés. Cette zone peut être utilisée dans les échanges entre Professionnels de Santé et organisme concentrateur. La valeur de cette zone sera indiquée -tête de fichier.

Type destinataire

CETELIC, MSA, Centre informatique régional, SNCF, Section des mutuelles nationales, etc. Si le fichier concerne des lots de FSE du code régime 17 (Caisse des

Français de FE ».

N° du destinataire

Composé de :

1. six zéros

2. le code régime

3. le code centre informatique

4. identification complémentaire renseignée avec l'organisme destinataire

(voir table des organismes destinataires disponibles sur le site Internet du

GIE SESAM-Vitale (www.sesam-vitale.fr))

14 Groupe Caractéristiques Emetteur de FSE

Type émetteur fichier

TE : Etablissement ou Centre de soins

SI : Autres émetteurs (sociétés civiles professionnelles, sociétés civiles de moyens) La valeur de ce champ doit être la même que celle renseignée dans le champ correspondant du groupe 8 lors de la mise en forme des lots correspondants.

N° émetteur fichier

si type émetteur est TP ou TE, le N° émetteur est le N° Identification facturation PS et clé si type émetteur est SI, le N° émetteur La valeur de ce champ doit être la même que celle renseignée dans le champ correspondant du groupe 8 lors de la mise en forme des lots correspondants.

Zone de message

Zone de

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3.2.3 Impacts Annexe 1-A0

B1

§2.4.13 1310-Groupe Organisme AMO

Règles de détermination de l'organisme destinataire et du centre informatique

Détermination

de l'organisme destinataire permet de déterminer le code organisme destinataire et le code centre informatique.

Régimes Code

régime Règle de détermination de l'organisme destinataire

Régime général 01

Le code organisme destinataire est identique au code caisse gestionnaire

RATP 05

ENIM 06

Régime minier 07

CNMSS 08

CRPCEN 10

Assemblée Nationale 14

Sénat 15

Port Autonome de

Bordeaux

16

CFE 17

CAVIMAC 90

MGPTT 92

MNH 95

Régime Agricole 02 Si le code de la caisse gestionnaire est de type XX5, le code de est XX1. Sinon le code de destinataire est identique au code caisse gestionnaire. PDT-CDC-083 AVENANT 20 : EV103-Intégration de la CFE dans Sesam-Vitale Version : 01.21

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3.2.4 Impacts Annexe 2

B5 T2 - Détermination du taux de remboursement lié à un individu pour un code prestation effectué par un prescripteur Description de la règle Données utilisées Table utilisée

Référence

réglementaire

Observation exemple

1) Principe général

Le Taux de Remboursement associé à une situation

Modérateur ainsi que le Code justificatif

déterminés dans les tables référencées à partir du

Code Couverture restitué par le lecteur.

de Santé : signalée au progiciel par le Professionnel de Santé.

Dans ce cas, le progiciel doit modifier le code

ALD (première position du code couverture) et le valoriser à 1.

Pour le Régime SNCF,

le code couverture issu du lecteur permet de déduire les règles de tarification à appliquer. La règle de tarification dépend du Professionnel de

2) Tous régimes sauf SNCF et RSI

qui correspond au code couverture pour la détermination du taux de remboursement (Cf. règles T1, T1bis, T1 ter)

3) Particularité SNCF : Lorsque le code

couverture fait apparaître une application des taux du Régime Général de sécurité sociale, il y a lieu de faire abstraction des règles spécifiques au régime les du régime 01 pour la détermination des taux liés à la prestation en rapport avec une situation exonérante, aux soins particuliers exonérés ainsi que le taux de base.

Date de référence :

donnée intermédiaire calculée dans les règles T1 ou T1bis

Date :

(1610) : Saisi par le PS

Code couverture : Issue du

lecteur

Code régime : Issu du

lecteur

Code gestion : Issu du

lecteur

Code spécialité PS : Issue

du lecteur

Code prestation : saisie

Soins conformes au

protocole ALD : saisie

Soins en rapport avec

accident : saisie

Top présentation

attestation ou protocole

ALD : saisie

Catégorie médicale de

: issue de

SRT_ConsulterDonnee(CCA

M-12)

Taux individu : Donnée

intermédiaire utilisée dans la règle T8quotesdbs_dbs50.pdfusesText_50

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