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Transmise le..................................
Né(e) le _ Dépt. I_I_I_I Commune / Pays si à létrangerprincipale est commerciale ou artisanale, veuillez préciser en ne cochant quune seule case : Commerce de détail en magasin (surface : m
2 ) Commerce de détail sur marchéTélécopie / courriel .
oles informations enregistrées dans le répertoire Sirene ne soient pas consultées ou utilisées par des tiers (cf. notice).
Intercalaire PEIRL Micro-entrepreneur oui non
L a l o i n 781 7 d u 6 ja nv ier 197
8 m od ifié e re l ati v e n f or m ati qu e, au x fic h iers et a u x li b ertés pp li qu e a u x ré pon ses d es p ers onn es phy s i qu e s ce qu esti onn ai r e Elle le u r g ara n tit u n d r o it d et d e rect i ficati on pou r les donn
ées
les con cer n a n t, a up rès d es o r g a n is m es de sti n ataires d e ce f o r m u lai r e. Reçue le.........................................................N° 13905*04
I_I_I_I_I_I_I_I_I_I ......................Nom sagePrénoms Né(e) le _I à Dépt. I_I_I_I Commune / Pays si à létranger.............................................................................................................
Désignation du service des impôts auprès duquel ont été souscrites les dernières déclarations de revenus ""
_I _INOM DE ""..
Nom sage3rénom..
_I rés., bât., n°, voie, lieu-ditCode postal I_I_I_I_I_I Commune........................................................................................................
(préciser pour celui-ci)Nom de naissanc"""".............................
Nom sage Prénoms.
(175(35(1(85,1',9,'8(/$5(63216$%,/,7(/,0,7(((,5/Déclaration initiale daffectation de patrimoine ou reprise dun patrimoine affecté Dans lun ou autre de ces cas, vous
Modification de la déclaration ctation de patrimoine devez remplir intercalaire PEIRL MEOUINON En cas de changement :
_I(Rés., bât., app., étage, N°, voie, lieu-dit) .........................................................................................................................................Code postal I_I_I_I_I_I C"
(Rés., bât., app., étage, N°, voie, lieu-dit) .......................................................................................................................................... Code postal I_I_I_I_I_I Com"
I Activité : Permanente Saisonnière / Non sédentaire (Ambulant ou Forain)Activité principale exercée après modification............................................................................. .................................................................................................................................................................................................
Commerce de détail sur internetCommerce de grosFabrication, productionBât. travaux publicsAutre..........................................................................
_IDéclarée au cadre n°
Autre "...........................
""..... Code postal I_I_I_I_I_I CommTél7pl""
les informations enregistrées dans le répertoire Sirene puissent être consultées ou utilisées par des tiers (cf. notice).
désigné au cadre 1 ayant procurationCertifie exactitude des renseignements donnés
Fait à.................................. Le ........................................ ....... ................
,BÕB,BÕB,BÕBÕBÕBII_I_I_I_I_I
Sivotreactivité
P2-P4 Déclaration n°.............................. .Transmise le..................................
Né(e) le _ Dépt. I_I_I_I Commune / Pays si à létrangerTélécopie / courriel . .......
oles informations enregistrées dans le répertoire Sirene ne soient pas consultées ou utilisées par des tiers (cf. notice).
L a l o i n 781 7 d u 6 ja nv ier 197
8 m od ifié e re l ati v e n f or m ati qu e, au x fic h iers et a u x li b ertés pp li qu e a u x ré pon ses d es p ers onn es phy s i qu e s ce qu esti onn ai r e Elle le u r g ara n tit u n d r o it d et d e rect i ficati on pou r les donn
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