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CAPÍTULO

ANESTÉSICOS GENERALES

Alex S. Evers, C. Michael Crowder y Jeffrey R. Balser Los anestésicos generales deprimen el sistema nervioso cen- tral a un grado sufi ciente que permite la realización de in- tervenciones quirúrgicas u otros procedimientos nocivos o desagradables. No en vano, los anestésicos generales tienen índices terapéuticos muy bajos y, por tanto, son sustancias peligrosas que requieren sumo cuidado en su administración. Mientras todos los anestésicos generales producen un esta- do anestésico relativamente similar, los medicamentos son bastante diferentes en cuanto a sus efectos adversos en otros órganos. La selección de fármacos específi cos y sus vías de administración para originar anestesia general se basan en sus propiedades farmacocinéticas y en los efectos adversos de varios medicamentos, en el contexto de la edad individual del paciente, fi siopatología y fármacos utilizados. Los anes- tesistas también utilizan sedantes (véase cap. 16), agentes de bloqueo neuromuscular (véase cap. 9) y anestésicos locales (véase cap. 14), según lo exija cada situación. Antes de describir las características generales de la anes- tesia, los principios en que se basan sus acciones intrínsecas y las propiedades específi cas de los anestésicos por inhalación e intravenosos así como los aspectos prácticos de su uso, con- vendría recordar el tiempo (no muy lejano) en que no existía la anestesia quirúrgica y cómo nació esta especialidad en el año de 1846. Perspectivas históricas. Crawford Long, un médico de las zonas rurales de Georgia, fue el primero en utilizar la anes- tesia por éter en 1842, pero sólo con la primera demostra- ción pública en 1846 por William T.G. Morton, dentista y estudiante de medicina de Boston, la anestesia general pudo lograr aceptación mundial y desencadenó una revolución en la atención médica. La sala de operaciones, conocida como la "cúpula de éter" en que Gilbert Abbott fue sometido a una operación estando inconsciente, en el Massachusetts General Hospital sigue siendo un sitio que recuerda esa fecha. El éter, aunque ya no se le utiliza actualmente, constituyó el "pri- mer" anestésico ideal. En lo que se refi ere a su estructura química, se puede elaborar con facilidad en forma pura y es relativamente atóxico para órganos vitales. A temperatu- ra ambiente es líquido, pero fácilmente emite vapores y es sencilla su administración. A diferencia del óxido nitroso, el éter es potente, de tal modo que puede originar anestesia sin diluir el oxígeno en el aire ambiente a niveles hipóxicos. Por último, dicho anestésico no deteriora de modo importante las funciones respiratoria ni circulatoria, lo que era crucial en una época en que los conocimientos sobre la fi siología humana y las capacidades técnicas no permitían contar con respiración y con circulación asistidas. El cloroformo fue el siguiente anestésico de uso amplio. Introduci- do por el obstetra escocés James Simpson en 1847, tuvo enorme acep- tación, tal vez porque su olor es más agradable que el del éter. Salvo tal característica y el hecho de no ser infl amable, tiene pocas ventajas su utilización; es un producto hepatotóxico y depresor profundo de la función cardiovascular. A pesar de la incidencia relativamente grande de fallecimientos, durante la operación y después de efectuada, vinculados con el uso del cloroformo, se le recomendó sobre todo en Gran Bretaña, hace unos 100 años. Estando en una función teatral, Horace Wells, dentista, observó que, mientras estaba bajo la infl uencia del óxido nitroso, uno de los parti- cipantes al lesionarse no sintió dolor. Al día siguiente, Wells, mientras inhalaba óxido nitroso, pudo soportar sin dolor que un colega le extra- jera un diente. Poco después en 1845, Wells intentó demostrar su des- cubrimiento en el Massachusetts General Hospital en Boston. Por des- gracia, el paciente se quejó durante la operación y se consideró que la demostración había sido un fracaso y se retomó el uso del óxido nitroso en 1863 en que Gardner Q. Colton, un empresario y gente de teatro, así como un médico con preparación parcial, reintrodujo dicho fármaco en la práctica odontológica y quirúrgica de Norteamérica. En 1868, Edmond Andrews, un cirujano de Chicago, describió la administración conjunta de óxido nítrico y oxígeno y poco después se pudo contar con ambos gases envasados en cilindros de acero, lo cual amplió enormemente su uso práctico. En 1929 se descubrieron casualmente las propiedades anestésicas del ciclopropano, año en que los químicos analizaban el propileno en busca de impurezas de dicho isómero. Después de investigaciones ex- tensas en seres humanos en la University of Wisconsin, se introdujo el anestésico en la práctica; es probable que haya sido el producto más utilizado en la anestesia general en los 30 años siguientes. Sin embargo, es un producto infl amable e incluso explosivo, y con el uso cada vez mayor de equipo electrónico y electrocauterios, se advirtió la necesidad de contar con un anestésico inocuo que no se infl amara. Los intentos por parte del British Research Council y de químicos de Imperial Che- mical Industries fueron compensados con la obtención de halotano, un anestésico no infl amable utilizado por primera vez en seres humanos en 341

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342 Sección III / Fármacos con acción en el sistema nervioso central

1956 y que rápidamente tuvo gran aceptación. Muchos de los nuevos

agentes, que son alcanos y éteres halogenados, fueron obtenidos sobre el modelo del halotano. A pesar de que desde el comienzo del siglo XX los médicos se perca- taron de la conveniencia de contar con un anestésico intravenoso, eran escasos dichos productos e insatisfactorios. La situación cambió de ma- nera impresionante en 1935 en que Lundy demostró la utilidad clínica del tiopental, un barbitúrico de acción rápida. Se pensó originalmente que era útil como agente único, pero las dosis necesarias originaron de- presión profunda de los aparatos circulatorio y respiratorio y del sistema nervioso. Sin embargo, el tiopental y otros anestésicos intravenosos se han vuelto los agentes más usados para inducir la anestesia general.

PRINCIPIOS GENERALES

DE ANESTESIA QUIRÚRGICA

A diferencia de la práctica en las demás ramas de la medicina, la anestesia no tiene objetivos terapéuticos ni diagnósticos. Las excepciones a la norma, como serían utilizar halotano para tratar el estado asmático y anestésicos locales epidurales que combaten la angina rebelde, no desdicen el enunciado anterior, que ha permeado la preparación y la práctica de la especialidad. Por tal motivo, la administración de un anesté- sico general y también la creación de nuevos agentes y téc- nicas de monitoreo fi siológico han perseguido tres objetivos generales:

1. Llevar al mínimo el posible efecto directo nocivo y los

efectos indirectos de los anestésicos y las técnicas en la especialidad.

2. Conservar la homeostasia fi siológica durante métodos

quirúrgicos en que puede haber graves pérdidas de sangre, isquemia tisular, reanudación del riego del tejido isquémi- co, desplazamiento de líquidos, exposición a un entorno frío y defi ciencias de la coagulación.

3. Mejorar los resultados posoperatorios por la selección de

técnicas que bloquean o corrigen componentes de la res- puesta al estrés quirúrgico que puede originar secuelas a corto o largo plazo (Mangano et al., 1996; Balser et al.,

1998).

Efectos hemodinámicos de la anestesia general. El efec- to fi siológico más importante de la inducción de la anestesia, que surge con la mayor parte de los agentes intravenosos y por inhalación, es una merma en la tensión arterial general. Entre sus causas están vasodilatación directa, depresión del miocardio, o ambos factores, disminución del control de ba- rorreceptores y un decremento generalizado del tono simpá- tico central (Sellgren et al., 1990). Hay variabilidad de los agentes en la magnitud de sus efectos específi cos (véase más adelante en este capítulo), pero en todos los casos la respues-quotesdbs_dbs7.pdfusesText_5

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