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REMARQUES

NUMÉRO

DE PLAQUEPNBV (kg)NOM DE L'ENTREPRISE

DATE DU PROCHAIN ENTRETIEN PRÉVENTIFDATE (ANNÉE-MOIS-JOUR)SIGNATURE DU MÉCANICIENNUMÉRO DU MÉCANICIENNUMÉRO D'IDENTIFICATION DU VÉHICULE (NIV)

MARQUE

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Si vous éprouvez des difficultés, contactez-nous au : 1 800 3 6 1 - 7 6 2 0.

MODÈLEANNÉE

TYPE DE

VÉHICULE

REMORQUE

SEMI-REMORQUE

Loc* Code

ÉCLAIRAGE ET SIGNALISATION

C* Min* Maj* Déf

21 CÂBLE ÉLECTRIQUE

7 FEU CHANGEMENT

DE DIRECTION

G D

10 FEU D'IDENTIFICATION

12 FEU DE DÉTRESSE G D

11 FEU DE FREINAGE G C D

9 FEU DE GABARIT G D

15 FEU DE PLAQUE D'IMMATRICULATION

6 FEU DE POSITION G D

14 FEU DE RECUL G C D

25 FICHE/RACCORD/PRISE DE COURANT

22 LENTILLE H B G D

20 MATÉRIAU RÉFLÉCHISSANT

8 RÉFLECTEUR H B G DLocCodeDIRECTIONCMinMajDéf

32 AMORTISSEUR DE DIRECTION

45 BARRE D'ACCOUPLEMENT

56 BUTÉE DE DIRECTION

33 DIRECTION

34 ÉLÉMENT DE FIXATION

43 EMBOUT

47 LEVIER DE COMMANDE

49 LEVIER DE FUSÉE

51 MANCHON

52 PIVOT/SUPPORT DE FUSÉE

46 ROTULE H B

31 SOUFFLET

LocCodeSUSPENSIONCMinMajDéf

77 AMORTISSEUR

86 ANCRAGE103BAGUE D'ANCRAGE (COUSSINET)

87 BALANCIER

88 BALLON DE SUSPENSION

78 BARRE DE TORSION

79 BARRE STABILISATRICE

82 BIELLE DE RÉACTION

76 BIELLETTE DE RACCORDEMENT

80 BRAS DE SUSPENSION

90 BRIDE DE FIXATION

96 BUTÉE DE DÉBATTEMENT

105CANALISATION

91 CHAISE DE BALANCIER

85 COUSSIN DE CAOUTCHOUC

94 ÉLÉMENT DE FIXATION

81 ESSIEU

102ÉTRIER DE LAMES

92 JUMELLES

83 LAME DE RESSORT

104LAME EN COMPOSITE

93 LAME MAÎTRESSE

106RACCORD

97 SOUPAPE DE NIVEAU

95 SUPPORT DE RESSORT À LAMES

74 SUSPENSION

84 SUSPENSION PNEUMATIQUE

LocCodeFREINSCMinMajDéf

126ARBRE À CAME/ROULEAU

158CÂBLE (FREIN DE STATIONNEMENT)

118CANALISATION

157COURSE DE LA TIGE DE COMMANDE

121CYLINDRE DE ROUE/PISTON

124DISQUE

146ÉLECTROAIMANT

149ÉLÉMENT DE FIXATION

122ÉTRIER

133FREIN DE SERVICE

135FREIN DE STATIONNEMENT

134FREIN D'URGENCE/DE TRAVAIL

125GARNITURE

127LEVIER DE FREIN

132LIQUIDE DE FREIN

116MAÎTRE-CYLINDRE

139POMPE ÉLECTRIQUE (À DÉPRESSION)

143RACCORD

141RÉCEPTEUR DE FREINAGE

120RÉSERVOIR

147ROBINET DE PURGE

115SEGMENT/RIVET/BOULON (GARNITURE)

144SOUPAPE

145SYSTÈME DE FREINAGE ABS

123TAMBOUR

131TÊTE D'ACCOUPLEMENT (GLAD HAND)

LocCodeDISPOSITIF D'ATTELAGECMinMajDéf

182ANNEAU D'ATTELAGE

177ATTACHE DE SÛRETÉ (CÂBLE/CHAÎNE)

178BOULE D'ACCOUPLEMENT184BUTÉE

186COMPENSATEUR DE JEU

180CROCHET D'ATTELAGE

170DISPOSITIF D'ATTELAGE

171ÉLÉMENT DE FIXATION

183GOUPILLE DE BLOCAGE

179MAIN D'ACCOUPLEMENT

175MÉCANISME DE LEVAGE

173PIVOT D'ATTELAGE

172PLAQUE D'ATTELAGE

174SELLETTE D'ATTELAGE/ PLATEAU D'ACCOUPLEMENT

176SUPPORT DU PLATEAU D'ACCOUPLEMENT

181SYSTÈME DE VERROUILLAGE

185TIMON D'ATTELAGE

LocCodeCADRE/DESSOUS DE CAISSECMinMajDéf

192BUTÉE (TRAIN COULISSANT)

203ÉLÉMENT DE FIXATION

191GOUPILLE DE BLOCAGE (TRAIN COULISSANT)

196LONGERON

195LONGERON INFÉRIEUR

194LONGERON SUPÉRIEUR

193MEMBRURE

206SOLIVE/SOLIVEAU

190SYSTÈME DE VERROUILLAGE (TRAIN COULISSANT)

197TRAVERSE

LocCodeESPACE DE CHARGEMENTCMinMajDéf219ARCEAU DE TOIT

226BUTÉE

224ÉLÉMENT DE FIXATION

221PANNEAU

223PLATEFORME

220POTEAU/POTELET

222RIDELLE

225SUPPORT

LocCodeCARROSSERIECMinMajDéf

250ATTACHE DE PARE-CHOCS

236CARROSSERIE

251GARDE-BOUE

249MARCHEPIED

240PARE-CHOCS

246PLANCHER (ESPACE DE CHARGEMENT)

235PORTE/COUVERCLE

LocCodePNEUS - ROUESCMinMajDéf

273BOULON/GOUJON/ÉCROU

279CERCEAU DE FIXATION (ROUE MULTIPIÈCES)

270CHAPEAU DE MOYEU

280ENTRETOISE

281JANTE

277PIÈCES DE FIXATION

275PNEU INT. EXT.

282RAYON DE ROUE (BROCHE)

272ROUE INT. EXT.

276ROUE À RAYON274ROUE DE SECOURS

271ROULEMENT DE ROUE

278VALVE

95
7 81110
2434
2535
2636

273715

17PNEUFREINFREINPNEUMESURE (mm)MESURE (mm)

6648 30

(2018-01)

DATE DE LA

RÉPARATIONPIÈCES OU

TRAVAUX EFFECTUÉSINITIALES OU

MATRICULE DU

MÉCANICIENNUMÉRO DE FACTURE

OU

DE BON DE TRAVAILPIÈCESMAIN-D'OEUVRECOÛT

(Laissé à la discrétion du propriétaire du véhicule)

PREUVES DE RÉPARATION

si manque d'espace, utiliser un formulaire additionnel OU

NUMÉRO

DE PLAQUE

NUMÉRO

D'UNITÉ

Note : Nous vous recommandons d'inscrire ci-dessous tout le suivi du dossier véhicule jusqu'au prochain entretien préventif soit les réparations liées à l'inspection préventive, aux vérifications journalières, aux rondes de sécurité et toutes autres réparations, ajustements, lubrifications, graissages, etc.

QUELQUES RÈGLES D'UTILISATION

1. Pour être reconnus au Programme d'entretien préventif (PEP), vos entretiens préventifs doivent respecter les fréquences minimales

suivantes: a) Tous les quatre mois pour les remorques et semi-remorques.

2. La che d'entretien préventif doit répondre aux exigences du PEP quant à la liste des composants indiqués su

r le présent formulaire.

3. Il est recommandé de toujours procéder à l'inspection complète du véhicule avant d'effectuer les réparations, de façon à ne rien

oublier lors de l'inspection.

4. Lors de chaque inspection, vous devez inscrire sur votre che d'entretien préventif l'état réel du véhicule, y compris les défectuosités

mineures ou majeures que vous observez. Cette che est votre outil d'inspection et vous devez l'utiliser à cette n. Le

Guide de

vérification mécanique est votre outil de référence pour définir les défectuosités mineures ou majeures.

5. En cas de doute sur la non-conformité d'un composant, veuillez vous référer au Guide de vérification mécanique ou, au besoin,

communiquer avec le Service du soutien aux mandataires par messagerie électronique : crq.service.soutien.mandataires@saaq.

gouv.qc.ca

6. Toutes les réparations effectuées sur le véhicule doivent être annotées et conservées au dossier véhicule.

7. Les défectuosités majeures doivent être réparées avant de remettre le véhicule en circulation et les défectuosités mineures, dans

un délai de 48 heures.Si le kilométrage annuel est inférieur à 20 000 km, cette fréquence peut être tous les six mois.

Sujet à changement, voir le Règlement sur les normes de sécurité des véhicules routiers.

6648 30

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