[PDF] Raymond Panchaud Pratiques cliniques en psychiatrie et pratiques

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Raymond Panchaud

Pratiques cliniques en psychiatrie et pratiques de gestion, c psychiatrie dissidente

PANCHAUD Raymond.

psychiatrie dissidente, sous la direction de Pascal Christophe. - Lyon : Université Jean Moulin (Lyon 3), 2018.

Disponible sur : http://www.theses.fr/2018LYSE3059

Document diffusé sous le contrat Creative Commons " Paternité - pas de modification » : vous êtes libre de le reproduire, de le

commerciales.

N°486

Sciences Economiques et de Gestion

Sciences de gestion

Soutenue publiquement le 19 novembre 2018 par :

Devant le jury composé de :

, Maître de conférences HDR

Université Jean Moulin Lyon 3

, Professeur des Universités

Université de Lorraine

, Maître de conférences HDR

Université Paris II

, Professeur honoraire

Universités de Genève et de Lausanne

, Professeur émérite des Universités

Université Jean Moulin Lyon 3

, Professeure

Université Catholique de Louvain

Directeur

Rapporteur

Rapporteur

Examinateur

Examinateur

Examinateur

Lǯ ͵ ǯ

approbation ni improbation aux opinions émises dans cette thèse ; ces opinions doivent être considérées comme propres à leur auteur.

Remerciements

Mes remerciements vont à Monsieur Christophe Pascal, mon directeur de thèse, pour avoir assuré tout au long du chemin une direction, une présence, une disponibilité et une attention constantes, pertinentes et soutenantes qui nous ont amené bien au-delà du Mes remerciements vont également aux membres du jury dont la ǯ : Monsieur François Ansermet, Professeur honoraire des Universités de Genève et

Lausanne, psychanalyste et pédopsychiatre ;

Monsieur Jean Pierre Claveranne, Professeur des Universités en sciences de gestion, Université Jean Moulin Lyon 3, qui a su habilement me détourner de mon indéfectiblement dans ce long parcours avec intelligence, humour, bienveillance, et par la pertinence de ses remarques, de ses propositions ainsi que pour son amitié ; Madame Anne Rousseau, Professeure de Management Organisationnel et Humain,

Université catholique de Louvain,

Monsieur Christophe Schmitt, Professeur des Universités en sciences de gestion,

Université de Lorraine ;

Madame Catherine Voynnet-Fourboul, Maître de conférences en sciences de gestion, Université Paris II.

Je tiens également à remercier :

Monsieur Jean Claude Monneyǡǯ

ͳͻͻ͸ǡǯǯherche ;

Le Comité de Direction de la Fondation de Nant en 2011, le Président Jean de Gautard, Le Vice-Président Claude Rey, le Directeur Général, Daniel Mayer, le Directeur des finances, Thierry Ruchet et la Directrice médicale, Dr Isabelle

ǯ ur mener à bien cette

recherche ; Messieurs Nicolas Guilhot et Jean-Baptiste Capgras, pour leur soutien, leur relecture attentive et leur amitié scellée dans de mémorables études qui ont contribué à finaliser cette recherche ; Madame Alice George, bibliothécaire de la Fondation, pour sa relecture rigoureuse et chaleureuse ; ǯoutenu et supporté dans ce long périple ; Tous les autres " ǯ », selon la formule de C. F. Ramuz, qui ont compté dans cette aventure. Que chacun soit remercié pour sa contribution, ǯ dans les liens qui nous unissent.

A mon père

Sommaire

Introduction .......................................................................................................................................................................... 1

Chapitre liminaire ǣǯ .......................................................................................................... 11

1. De la clinique psychiatrique à la gestion ................................................................................................................... 12

2. Posture épistémologique et choix méthodologiques ........................................................................................... 25

3. Le matériau ............................................................................................................................................................................. 41

1ère ǯǯǡ ..................................... 54

1. ǡǯ ....................................................................... 57

2. Éléments historiques de la psychiatrie : du dedans au parcours de soins .............................................. 135

3. ǯ : convergences et divergences ...................................................................................... 204

Conclusion de la première partie ........................................................................................................................................... 236

2ème partie de la structure à la physiologie ......................................................................................................... 238

1. Lecture anamorphosique de la réalité de Nant.................................................................................................... 243

2. Les déterminants de la pérennité dans la littérature : Nant face à son avenir ...................................... 283

3. Au centre ǣǯ .............................................................................................................. 341

Conclusion de la seconde partie ............................................................................................................................................. 421

Conclusion ǣǯ .................................................................................................................... 426

ǯ ................................................................................................................................ 431

ǯ ................................................................................................................................................................... 433

La prédation financière .............................................................................................................................................................. 434

ǯ ? .......................................................................................................................................................... 436

Bibliographie .................................................................................................................................................................. 438

Table des illustrations ................................................................................................................................................ 466

Table des matières ....................................................................................................................................................... 468

" Quelle est cette énigme, dans cet univers de catastrophe, de turbulence, de dispersion,

Edgar Morin, 1977

Introduction

1

Introduction

2 " En 1943, une bande " ǯ1 », confrontés à la folie de leurs proches et aux leǯǯǼ start-up », fondée sur un nombre de valeurs liées à la personne. Ils créent cette " start-up » au moment où la psychiatrie va connaître une mutation totale, faite ǯ - changement de paradigme Ȃ ǯ ǯartement thérapeutique, et de la cure de la parole à la prescription médicamenteuse. Le paradoxe de cette " start-up » en apparence ǯplus de

70 ans après sa création, ǯ aux évolutions, mais en même temps,

en ǯ à ses valeurs fondatrices contenues dans sa Charte, véritable constitution interne. »

Au-ǡǯ

dans cette thèse Ȃ la Fondation de Nant - ǯǡ

liée à sa genèse, à sa survie dans les premières années, et à son développement pendant

plus de 75 ans. Des hommes et des femmes profondément chrétiens, confrontés à la maladie psychique de leurs proches, sans aucune connaissance médicale concernant la folie, décident Ȃ leur utopie étant peut-être elle-ǯȂ de créer une maison souvent non verbaux, pour dialoguer avec eux dans un espace protégé, réunit les fondateurs. Ils appelleront cet espace " la maison Les Genévriers ». Le succès est ǯre : ni un asile, ni un hôpital psychiatrique,

1 Nous nous permettons ce terme populaire, voire argotique, et polysémique qui qualifie une personne

sous forme de langue de feu sur leur tête.

Introduction

3 mais un lieu où des hommes et des femmes aux compétences différentes vont se retrouver " enfants de Dieu » ; comme dans une maison, les gens qui y vivent appartiennent à une famille et cohabitent. professionnalise avec le recours à un psychiatre consultant, puis le deuxième fils des fondateurs, embauché en 1958 en tant quǯ-chef, met en place un modèle de soins fondé sur les valeurs humanistes et une approche relationnelle. La médicalisation débute médecin assistant (interne), puis avec le premier médecin chef au début des années soixante. Dès les années soixante-dix, le canton met en place la sectorisation période, alors que la psychiatrie scientifique commence à devenir triomphante, la référence à la psychanalyse, ǯ originelle, est affirmée, poursuivant ainsi le projet des fondateurs. En 1985, sur proposition de la tutelle, la Fondation prend le mandat de secteur psychiatrique pour ǯǡ projet clinique se référant à la psychanalyse et fondé sur les concepts de crise et continuité. ǯ ǡ ǯ -siècle, on peut retrouver dans

ǯǡ nce avec un courant dominant

privilégiant le traitement des symptômes à celui des causes profondes. ǯǡa Fondation est le seul établissement psychiatrique romand privé avec un mandat de santé publique, ǯ ǯ, soit un bassin de 180 000 habitants. Ses services de soins sont de 40 millions de francs suisses, elle compte actuellement 300 postes équivalents plein-

temps, soit plus de 400 collaborateurs, exerçant sur 9 sites différents. Elle accueille

Introduction

4 chaque année plus de 1 000 patients en hospitalisation complète et assure plus de 80 000 consultations en ambulatoire. De cette histoire résulte un positionnement institutionnel délibérément original, arc- bouté sur une philosophie des soins en marge des courants dominants de la psychiatrie, et ǯ et pratiques de gestion. Ce positionnement peut présenter des difficultés, voire des dangers pour la poursuite de ǯde la Fondation. Ces difficultés et dangers potentiels sont de deux ordres : ceux La philosophie des soins est essentielle car elle est la base sur laquelle se construisent les ǯ" une psychiatrie à la louche 2 » ǯdu Dr Vignant, quelle place reste-t-il pour une pratique clinique, non pas hors norme, mais en dehors des cette institution : son identité, ses pratiques cliniques et ses modes de management. La philosophie des soins est incarnée et portée par des hommes et particulièrement par les ǡǯ-ci que repose la possibilité de poursuivre cette

" aventure » ou de rentrer dans le rang des institutions psychiatriques sans " aspérité ».

2 Dr J. P. Vignat : intervention à la 3ème Rencontre soignante en Psychiatrie, Lyon 29.11.2017

Introduction

5

ǯosent quant à elles sur la capacité de

ǯ-ci lui impose, dans le

domaine économique, mais aussi dans ceux des pratiques cliniques et du management. Dans le domaine économique ǯ, les préoccupations des pouvoirs publics, affirmées

ʹͲͲͺȋȌǡǯ-à-dire les

ministres de la santé de chaque canton, ǯ soins psychiatriques et de son financement. Trois sujets sont prioritaires : le ǯ ǡ des hospitalisations (dénommées " soins stationnaires »), et la réforme des systèmes de financement. Alors que la prévalence des troubles psychiques est très forte, ces orientations se sont traduites par

77 en dix ans (2003-2013)ǡǯ. Même si

ce chiffre est à relativiser sachant que certains services ont été intégrés dans de grosses

structures hospitalières plus générales, le nombre de lits a néanmoins chuté de 19,9 %,

pour atteindre la moyenne actuelle de 0,8 lits pour 1 000 habitants. Ainsi, depuis cette année (2018), un nouveau système de financement (TARPSY) est appliqué, le système de financement de la médecine somatique selon les DRG (diagnosis

est défini par séjour en prenant en compte le diagnostic, la durée de séjour (avec un prix

dégressif) et un tarif de base. ǯǯ symptômes et leur amendement rapide, et non pas sur un processus de soins ǡǯntre des pratiques de la Fondation. Par ailleurs, les mesures de résultats exigées sont des mesures principalement symptomatiques et non pas des mesures de satisfaction plus globale, alors que ces dernières donnent des bons scores au ǯt. Enfin, ce système est national alors que précédemment les tarifs étaient déterminés dans chaque canton en vertu du contexte et des équipements avec un système de prix de journée. TARPSY repose sur un benchmarking national des coûts et ǡǯniformisation au niveau suisse va diminuer les tarifs des cantons le plus chers, tel le canton de Vaud dans lequel se situe la Fondation de Nant. La pratique clinique est ainsi impactée de manière indirecte mais bien réelle par la pression indirecte sur les dǯ. Les prestations ambulatoires sont financées par les caisses maladie et pour une moindre

Introduction

6 la principale avec les caisses maladie sur le prix du point qui détermine le prix des finance pour moitié les séjours hospitaliers, pousse au développement des prestations ambulatoires financées par les caisses maladie. Le coût de ces dernières a augmenté plus pour les hospitalisations (29,3 % de consultations et 29,7 Ψǯtion de tarif). Les caisses-maladies ont ainsi dû faire face à une augmentation des coûts à leur charge de répercussions sur les prix des cotisations, le prix du point diminue régulièrement. A titre ǯǡ au point équivaut à 100 000 francs suisse pour la Fondation, et ce type d'adaptations de tarif est courant.

ǯǡǯn plus

scientiste et biomédicale avec une lourde tendance à traiter uniquement les symptômes tendance, elle maintient sa politique de soins fondée sur un travail essentiellement relationnel se référant aux concepts psychanalytiques. Cette référence est en perte de

vitesse dans le champ de la psychiatrie, et même considérée comme désuète. Ainsi, Nant

est-il à contre-courant, et les regards de la tutelle se font de plus en plus pressants et

ǯǼ science psychiatrique ».

La méfiance de la tutelle porte également sur le statut privé de la Fondation qui est unique

parmi les quatre secteurs psychiatriques du canton de Vaud. A la différence des pas un médecin, et malgré la certification ISO en place depuis 2000, les audits ǯǡʹͲͳ͸ǡǼ subi » huit audits.

Introduction

7 " Et pourtant ça marche ! »

Les études3 consacrées aux organisations de santé montrent que les difficultés de gestion

tiennent en particulier au fait que les managers sont coupés de la réalité parce que les données concernant les patients ne leur sont pas accessibles du fait du secret médical. En

ǡ ǯri des

injonctions managériales45. Les établissements privés ont contourné cet obstacle, avec beaucoup de difficulté, en déléguant aux praticiens une partie de la gestion : celle qui concerne précisément les patients soumis à des actes médicaux et soignants. Dans les établissements psychiatriques, et plus particulièrement ceux, de plus en plus

rares, ancrés dans une pratique en référence à la psychanalyse, les difficultés de contrôler

les processus de production de soins sont encore plus fortes dans la mesure où ces

productions, par leur immatérialité et leur variabilité, échappent très souvent au contrôle

mis en place. Cette disjonction entre management et psychiatrie, considérée comme inévitable et irréconciliable, car consubstantielle à la pratique clinique, semble mettre budgets globaux indépendants de la production de prestations. " Et pourtant, ça marche ! », dans certaines conditions. ǯ Galilée ǯamant

" Et pourtant, elle tourne », en parlant de la terre, la même réflexion nous conduit à dire

" Et pourtant, ça marche » en parlant du fonctionnement atypique de notre établissement marqué par la conjonction des pratiques cliniques et des pratiques de gestion, et désormais menacé de toutes parts. ǯ

gestionnaire, directeur des soins attaché à la Direction Générale et en même temps

3 Minvielle E. ǯ ǯǡ, Revue Française de

gestion, juin-juillet-août 1996, pp. 114-124

4 Friedson E. La profession médicale, Payot, Paris, 1984

p.

Introduction

8 comme directeur opérationnel confronté aux problèmes cliniques pour répondre aux besoins des patients. Notre objet de recherche est la pérennité de la Fondation de Nant avec son statut privé

ǯ ǡ -courant des grands

rassemblements étatiques et loin des modèles dominants de la psychiatrie. Ainsi, notre question de recherche se formule comme suit : Comment et pourquoi un établissement sanitaire phsychiatrique, privé ǯ, qui ne se réfère pas au modèle dominant ni du point de vue organisationnel et ni du point de vue clinique, subsiste-t-il et prospère-t-il ? La survie peut être entendue comme un indicateur de performance organisationnelle. Le

ǡǯǯǡǯ-à-dire traverser

généraux ou un mode de gouvernance qui pourraient être uǯ

sanitaires et à leur gouvernance, et plus particulièrement, à certains établissements

psychiatriques. La généralisation des résultats de cette étude pourrait apporter de

nouvelles perspectives théoriques.

La pérennité ou la survie est définie comme un " état, caractère de ce qui dure toujours ou

très longtemps, la continuité d'une chose, d'une espèce à travers une succession d'individus,

d'organismes6 ». ǯ

6 www.cnrtl.fr, consulté le 16.04.2015

Introduction

9

durée de vie autorise à parler de pérennité7, » alors la création de la Fondation en 1943 la

classe dans cette catégorie.

La pérennité organisationnelle " ǯ

ou de faire face au cours de son histoire à des bouleversements externes ou internes tout en ǯ 8 ». La pérennité oblige à gérer une contradiction qui

consiste pour une entreprise à rester elle-ǡǯ-à-dire à garder son identité, tout en

changeant et en évoluant. Nous y voyons une dynamique qui consiste à gérer le complexe théorisations de Winnicott sur le paradoxe de la transitionnalité9 ǯ

ǯǯȌe peut

naître psychiquement un individu qui va en même temps être séparé et en lien. Ainsi,

Plan de la thèse

ǯdouble :

Comprendre comment, de mutation en adaptation, la " start-up » est devenue

ǯǯǼ ça marche »

en interrogeant son évolution de plus de 70 ans sans déroger à sa philosophie des soins pourtant singulière et les modes de faire de cet établissement unique pour assurer sa survie ; Repérer et analyser, chemin faisant, les " ressorts » du développement de cet établissement en essayant de faire émerger de la " gangue » ce qui nous paraît ǡǯre les pratiques de gestion et les pratiques cliniques,

7 Mignon S. Pilotage de la pérennité organisationnelle, EMS éd. Paris, 2013, p. 14

8 Mignon S. La pérennité organisationnelle, Revue française de gestion, N° 192/2009, p. 75

9 Winnicott D. Objets transitionnels et phénomènes transitionnels, In De la pédiatrie à la psychanalyse, Payot

Paris, 1969 et Jeu et réalité, Gallimard, Paris, 1975

Introduction

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