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1

Faculté des sciences et technologie

UNIVERSITE PARIS-EST CRETEIL - VAL DE MARNE

Rentrée de septembre 2010 - Demande d'admission dans la spécialité Polymères fonctionnels (P.F.) du master " Chimie et Matériaux »

FINALITE

: Professionnelle Recherche NOM (en lettres capitales) :.................................................. NOM DE JEUNE FILLE :.................................................... Prénoms :.......................................................................

Date de naissance

N° SS ou INSEE :.............................................................

Lieu de naissance

Pays :............................

Nationalité :................................. Sexe :............................

Adresse permanente

Tél fixe / portable.................................................... e-mail :......................................(Ecrire très lisiblement)

Adresse en région parisienne

(si connue) :................................................................... Tél fixe / portable....................................................

e-mail :......................................(Ecrire très lisiblement) DERNIERE ANNEE D'ETUDES SUIVIE

Nom du diplôme :...................................................... (Maîtrise, MST, IUP, Ingénieur, 1re année de master) :

Etablissement :................................................. Ville, pays :.....................................

Année d'obtention (ou année prévue) :..................... Session : 1

ère

2

ème

EVENTUELLEMENT CURSUS POST-2

e CYCLE Nom du diplôme :...................................................... (DEA, DESS, 2 e

ANNEE DE MASTER, AUTRE)

Etablissement :.................................................. Ville, pays :.....................................

Année d'obtention (ou année prévue) :...................... Photo 2 1 - ETUDES SUIVIES A PARTIR DU BACCALAUREAT

Année

(BACCALAUREAT INCLUS)

Cursus ou diplôme Mention Etablissement

- Bac série ....... 2 -

Nombre d'années d'anglais (dans le

secondaire et dans le supérieur) :....................................

NIVEAU D'ANGLAIS

Compréhension de l'anglais écrit : néant scolaire moyen bon courant 3 - STAGES SCIENTIFIQUES EFFECTUES

Année

Sujet du stage Organisme/adresse/tél.

4

Période

ACTIVITES PROFESSIONNELLES DEPUIS L'OBTENTION DU DERNIER DIPLOME

Organisme/adresse/tél Description du poste

3 5 COMMENT AVEZ-VOUS EU CONNAISSANCE DE LA SPECIALITE DE MASTER P.F. DE L'UPEC ? 6 - QUELLES SONT LES RAISONS QUI ONT MOTIVE VOTRE DEMANDE D'INSCRIPTION A CETTE

FORMATION?

7 AVEZ-VOUS UNE POSSIBILITE DE STAGE (EN P.F.) A PARTIR DE FEVRIER 2011 ? OUI NON SI OUI, NOM ET ADRESSE DE L'ENTREPRISE ?.......................... 8 FONCTIONS OU ACTIVITES PROFESSIONNELLES ENVISAGEES APRES LE MASTER ? 9 SI VOUS ETES CANDIDAT DANS LE CADRE DE LA FORMATION CONTINUE, COCHEZ ICI AVEZ-VOUS PRIS CONTACT AVEC LE SERVICE DE FC ? OUI NON 10

ETES-VOUS CANDIDAT DANS D'AUTRES ETABLISSEMENTS

Lesquels ? (préciser le nom de l'établissement et celui de la formation) ........................... ? OUI NON

DATE ET SIGNATURE DU

CANDIDAT

4

MODALITES D'INSCRIPTION

TITRES REQUIS

Les candidats doivent être titulaires d'une maîtrise scientifique, d'une maîtrise de sciences et

techniques, d'un diplôme d 'ingénieur ou en 2e année d'école, d'une maîtrise d'IUP ou d'une première année de master en chimie

COMPOSITION DU DOSSIER DE CANDIDATURE

1

- Les présents formulaires (dossier cartonné et liasse de feuilles) complétés et signés.

2 - Un curriculum vitae (au maximum 2 pages). 3 - Une lettre de motivation manuscrite. 4

- Copies des diplômes et des relevés de notes du premier cycle (DEUG et/ou licence) et du second cycle universitaire (licence, maîtrise ou master) ou équivalent (années d'école d'ingénieur) agrafées dans l'ordre

. Pour les diplômes étrangers, traduction en français obligatoire. 5 - Une lettre confidentielle d'appréciation du responsable de la formation universitaire de second cycle ou du d irecteur de l'école où le candidat a effectué ses études (enveloppe cachetée avec tampon de la formation). 6 - Pour les candidats français, photocopie recto-verso de la carte d'identité.

Pour les

candidats étrangers, une fiche d'état civil ou un extrait d'acte de naissance avec filiation complète (traduction en français exigée pour les documents en langue étrangère). 7 - Quatre enveloppes (110x220) libellées à votre adresse, affranchies. 8

- Trois photos d'identité récentes (1 collée sur le dossier + 2 avec nom et adresse au verso).

9 - Pour les candidats étrangers non francophones, une attestation de niveau de connaissance

de la langue française (Attaché culturel à l'Ambassade de France ou professeur à l'Alliance

française). 10 - Pour les candidats étrangers, joindre une copie de l'attribution de bourse (organisme de paiement et montant de la bourse).

TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA RETOURNE

Lors de l'envoi du dossier de candidature, assurez vous de l'exactitude du libellé de l'adresse et de l'affranchissement, portez la mention LETTRE sur l'enveloppe, mentionnez votre adresse au dos de l'enveloppe. LE DOSSIER DOIT ETRE POSTE AU PLUS TARD LE 18 JUIN 2010 (CACHET DE LA POSTE

FAISANT FOI

) A L'ADRESSE CI-DESSOUS :

Université Paris-Est Créteil Val de Marne

Faculté des sciences et technologie

à l'attention de Mme

Christine DENIZART

Secrétariat de la spécialité P. F.

61
avenue du Général de Gaulle

94010 CRETEIL Cedex

Tél : 01 45 17 16 40 e-mail : christine.denizart@u-pec.fr 5 DEMANDE ADMINISTRATIVE D'INSCRIPTION EN SPECIALITE P. F.

NOM DU CANDIDAT :...............................

(en majuscules) Prénoms :..................................................

A Madame Valérie LANGLOIS

Spécialité P.F.

Master Chimie et Matériaux

Université Paris-Est Créteil Val de Marne

Madame,

J'ai l'honneur de présenter ma candidature en vue d'une inscription à la spécialité " Polymères

Fonctionnels » du master Chimie et matériaux proposé par l'université Paris-Est Créteil Val de

Marne.

Je joins à la présente lettre

(page 5) la demande d'admission complétée (pages 1 à 4), l'enveloppe

contenant l'appréciation confidentielle, les pages 8 et 9 du formulaire ainsi que toutes les pièces

nécessaires à la constitution de mon dossier.

Je déclare avoir pris connaissance du coût global des études pour préparer ce diplôme et je

m'engage à régler tous les frais de scolarité dus à l'université Paris-Est Créteil Val de Marne

(formation initiale ou formation continue : entourer la formule choisie).

Date :....................

Signature du candidat

ATTESTATION SUR L'HONNEUR

J'atteste sur l'honneur pouvoir

prendre en charge les frais de mon stage professionnel obligatoire de six mois minimum (voyage, hébergement, subsistance).

Je m'engage à souscrire

personnellement pour la durée de mon stage une assurance

Responsabilité Civile et en cas de stage à l'étranger, de Rapatriement Sanitaire, en complément des

3 mois inclus dans les assurances mutuelles étudiantes.

Fait à.....................le........................... Signature du candidat précédée de la mention manuscrite lu et approuvé 6

Valérie Langlois

Professeur

Spécialité " Polymères fonctionnels »

Université Paris-Est Créteil Val de Marne

Faculté des

sciences et technologie 61
avenue du Général de Gaulle 94

010 CRETEIL Cedex

Tél : 01 45 17 15 10

Objet : demande d'appréciation confidentielle concernant Mme, Mlle, M. ......................................................... (Nom et prénom du candidat)

ĺLe candidat devra remplir la page 6 avant de remettre la demande d'appréciation au responsable

de sa

formation universitaire (ou au directeur de son école). Après l'avoir complétée, ce dernier la

donnera au candidat dans une enveloppe cachetée portant au dos le cachet de la formation.

Date :..............................

à M...................................................

Nom du

responsable de la formation) Responsable de :...................................

Etablissement (

Nom et adresse).....................

Tél :....................e-mail........................

Madame la Directrice, Monsieur le Directeur,

Nous vous serions reconnaissants de nous communiquer vos appréciations sur

M......................................., étudiant(e) dans votre formation universitaire (ou votre école) et

candidat(e) à la spécialité " Polymères fonctionnels » (master Molécules et Matériaux) proposée par

l'université Paris-Est Créteil Val de Marne.

Vous serez bien aimable de placer les pages 6 et 7 complétées dans une enveloppe cachetée par vos

soins, portant au dos le cachet de vo tre formation (ou école) et de la remettre au candidat. Nous vous remercions des informations que vous pourrez nous communiquer et nous vous prions

d'agréer, Madame la Directrice, Monsieur le Directeur, l'assurance de nos salutations distinguées.

Valérie LANGLOIS

Spécialité Polymères fonctionnels

7

APPRECIATIONS SUR LE CANDIDAT

NOM et prénom

du candidat : ...................................................... APPRECIATIONS GENERALES (nous rappelons que ces appréciations constituent un élément essentiel lors de la sélection des candidats)

Effectifs de la formation (ou de la promotion)

Rang de classement approximatif :

Redoublant : OUI NON

Diplôme obtenu à la 1

re session 2 e session AVIS SUR L'OPPORTUNITE D'INSCRIRE LE CANDIDAT A LA SPECIALITE " POLYMERES

FONCTIONNELS »

Très favorable Favorable Réservé

Date :...............................

Signature et cachet

8

ATTESTATION DE DEPOT DE CANDIDATURE

ĺCette attestation sera renvoyée au candidat après réception du dossier.

Année universitaire 2010-2011

Formation initiale Formation continue

Je soussignée Mme Valérie LANGLOIS, responsable de la spécialité " Polymères fonctionnels»

certifie que : (partie à compléter par le candidat M ...................................................... Né(e) le............................................ Demeurant : .....................................................................

a déposé un dossier de candidature à l'université Paris-Est Créteil Val de Marne pour la

préparation à la spécialité " Polymères fonctionnels » du master Chimie et Matériaux.

Date et signature

P/o Valérie Langlois

9

RECAPITULATIF DES PIECES CONSTITUANT LE DOSSIER

Cases à cocher

Par le candidat Par P. F.

PIECES DU DOSSIER CI-JOINT A RETOURNER :

*Pages 1 à 4 complétées et signées *Demande administrative d'inscription (p.5), complétée et signée *Attestation sur l'honneur (p.5), complétée et signée *Attestation de dépôt de candidature, complétée (p.8) *Récapitulatif des pièces constituant le dossier, coché (p.9) Demande confidentielle d'appréciations sous enveloppe cachetée AUTRES PIECES A FOURNIR (POUR LES DETAILS, CONSULTER LA PAGE 4) *Un curriculum vitae *Une lettre de motivation manuscrite *Copies des diplômes et relevés de notes *Photocopie recto verso de la carte d'identité (candidats français), fiche d'état civil ou extrait de naissance (candidats étrangers) 4 enveloppes (110x220) libellées à votre adresse *Trois photos d'identité récentes *Pour les candidats étrangers non francophones, une attestation de connaissance de la langue française *Pour les candidats

étrangers, copie de l'attribution de bourse

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