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FORMULE MODÈLE RECOMMANDÉE
DECLARATION DE CONSENTEMENT A L'ADOPTION
Convention de La Haye du 29 mai 1993
sur la protection des enfants et la coopération en matière d'adoption internationaleI DÉCLARATION DE CONSENTEMENT
Lisez attentivement le présent document avant de le compléter. Ne le signez que si vous en comprenez pleinement
chaque proposition. Vous avez le droit de recevoir tous les conseils et informations que vous souhaitez sur les
conséquences de votre consentement. Vous avez le droit de recevoir, si vous le désirez, une copie de ce document.
Vous devez n'avoir reçu ni paiement ni contrepartie d'aucune sorte tendant à obtenir votre consentement à
l'adoption de l'enfant.Je, soussigné(e):
Nom de famille: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénoms ou surnoms: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de naissance: jour .... mois .... année ....Résidence habituelle: . . . . . . .
mère [ ] père [ ] représentant légal [ ] de l'enfant suivant: Nom de famille: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénoms ou surnoms: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Sexe: masculin [ ] féminin [ ]
Date de naissance: jour .... mois .... année .... Lieu de naissance: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Résidence habituelle: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . déclare ce qui suit:1 - Je donne librement, sans pression ni contrainte, mon consentement à l'adoption de cet enfant.
2 - Je suis conscient(e) que l'enfant pourra être adopté par des époux ou une personne résidant à l'étranger.
3 - Je suis conscient(e) que l'adoption de cet enfant aura pour effet d'établir un lien de filiation avec les parents
adoptifs/le parent adoptif.4 - Je donne mon consentement à une adoption qui aura pour effet de rompre le lien de filiation entre cet enfant et
sa mère et son père.5 - J'ai été averti(e) que je peux retirer mon consentement jusqu'au ....... et qu'après cette date, mon consentement
sera irrévocable. Je déclare avoir compris le sens et la portée de ce qui précède. Lieu: . . . . . . . . . . , date: . . . . . . . . . .Signature ou marque en tenant lieu:
II ATTESTATION DE TÉMOIN(S) (si requise par la loi ou les circonstances, par exemple pour le cas des personnes
illettrées ou handicapées) III ATTESTATION DE L'AUTORITÉ HABILITÉE A RECEVOIR LE CONSENTEMENT Nom de l'autorité: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Titre ou qualité: . . . . . . . . . . . . .
Je certifie que le déclarant (et les témoins) visé(s) ci-dessus a(ont) comparu devant moi et signé le présent document
en ma présence.Lieu: . . . . . . . . , date: . . . . . . . . . .
Signature et sceau:
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