[PDF] - 1 - CNSS AU MAROC. N.B. : En

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- 1 - D E M A N D E D E P E N S I O N D E V I E I L L E S S E

S U R V I E. ( 1 )

1 . RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR ET SON CONJOINT ACTUEL OU SON

DERNIER CONJOINT

D E M A N D E U R ( ESSE )

CONJOINT ( 2 )

TOUS LES PRENOMS

NATIONALITE

SEXE

ETAT CIVIL ( MARIE CELIBATAIRE VEUF DIVORCE

SEPARE ) (1)

LIEU DE NAISSANCE (2)

DATE DE NAISSANCE (2)

DATE DE MAIRAGE

LIEU DE MARIAGE

DATE DE DECES

ADRESSE : VILLE - COMMUNE (1 )

PROVINCE

N° et RUE

- EN Belgique - AU MAROC N.B. ( 1 ) - Biffer les mentions inutiles il sera établi autant de formulaires que de

bénéficiaires ( 2 ) - en cas de mariage successifs, les renseigne-

ments sont à fournir pour tous les maris dé- funt

ROYAUME DU MAROC

______

CAISSE NATIONALE

DE SECURITE SOCIALE

ASSURANCE VIEILLESSE

et

ASSURANCE DES

PENSIONS

Convention MAROCO BELGE

DIVISION DES TRAVAILLEURS

MIGRANTS

BUREAU CONTROLE ET LIAISON

BM 21

_______

REFER : F. 452-3-11

19 D E L A C O V E N T I O N

Réf.

La présente formule doit être

pays de résidence

établie, en double exemplaire par

du demandeur

- 2 - B.M. 21

REFER F. 452.3.11

2- RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES ENFANTS QUI ETAIENT A CHARGE DU MARI AU

MOMENT DU DECES DE CE DERNIER.

SURVIE INTERODUITE PAR UNE VEUVE AGEE DE MOINS DE 45 ANS. N°

DATE DE NAISSANCE

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7

ENFANTS

a) LEGITIMES d) NATURELS RECONNUS b) LEGITIMES c) LEGITIMES

3- DATE DE DEPOT DE LA DEMANDE

LES RENSEIGNEMENTS CONSIGNES CI-DESSUS SONT CONFORMES AUX DOCUMENTS

PRODUITS.

MAROC BELGIQUE

LE DIRECTEUR GENERAL AU NOM DE MINISTRE

LE CHEF DE LA DIVISION

DES TRAVALLEURS MIGRANTS

ES LE

- 3 - B.M. 21

REFER F. 452-3-11

4 -

A - EN BELGIQUE

NOMS ET ADRESSES DES EMPLOYEURS AN MOIS JOUR

TOTAL

B - AU MAROC

NOMS ET ADRESSES DES EMPLOYEURS AN MOIS JOUR

TOTAL :

- 4 -

RE B.M. 21

LES INSTITUTIONS COMPETENTES DES DEUX PAYS INDIQUENT DANS LES RUBRIQUES CI6DESSOUS LES RENSEIGNEMENTS CONCERNANT REFER. : 452-3-11

PAYS RESPECTIVES

PAYS

PROFESSION EXERCEE

P

ANNEE CIVILE

PERIODES ASSIMILEES PAR

ANNEE CIVILE

Total des périodes de travail

EFFECTIVES ASSIMILEES

POUR MEMOIRE

Service accompli en qualité de

Mineur du fond

BELGIQUE

DE A

DE A

AN MOIS JOUR AN MOIS JOUR

JOUR MOIS AN

MAROC - 5 -

B.M. 21

REFER F. 452-3-11

5 - DETERMINATION DE LA PENSION A CHARGE DE LA BELGIQUE

DATE DE PRISE DE COURS DE LA PE NSION ׮؈׫׮؈׫׮؈׫

J M A

A -

AVANTAGES

PENSION DE VIEILLESSE-SURVIE

PRISE DE COURS SUCCESSIVES

MONTANT ANNUEL EN

DIRHAMS DE LA PENSION

QUI SERAIT SERVI SI LA TOTALITE DES PERIODES RECONNUS

VALABLES AU SENS DES LEGISLATIONS BELGE ET

MAROCAINE AVAIENT ETE ACCOMPLIES EXCLUSIVENT

SOUS LA LEGISLATION MAROCAINE.

DUE AU PRORATA DU NOMBRE DES ANNEES

D'ASSURANCE OU ASSIMILEES VALABLES

AU REGARD DE LA LEGSLATION MAROCAINE.

B - C - PENSION DUE AU SEUL REGARD DE LA LEGISLATION BELGE EN CAS DE RENONCIATION AU

BENEFICE DE

F B FRANC BELGE

D - LOIR DE LA CONVENTION POUR LE MOTIF SUIVANT.

B R U X E L L E

- 6 -

B.M. 21

REFER F. 452-3-11

7- DETERMINATION DE LA PENSION A CHARGE DU MAROC

DATE DE PRISE DE COURS DE LA PE NSION ׮؈׫׮؈׫׮؈׫

J M A

A -

AVANTAGES

PENSION DE VIEILLESSE-SURVIE

PRISEQ DE COURS SUCCESSIVES

MONTANT ANNUEL EN

DIRHAMS DE LA PENSION

QUI SERAIT SERVI SI LA TOTALITE DES

PERIODES RECONNUS VALALES AU SENS

DES LEGISLATIONS MAROCAINE ET BELGE

AVAIENT ETE ACOMPLIES EXCLUSIVENT

SOUS LA LEGISLATION MAROCAINE

DUE AU PRORATA DU NOMBRE DES ANNES

D'ASSURANCE OU ASSIMILEES VALABLES AU

REGARD DE LA LEGSLATION MAROCAINE

B - PENSION DUE AU SEUL REGARD DE LA LEGISLATION BELGE EN CAS DE RENONCIATION AU

DH : DIRHAMS

D - LOIR DE LA CONVENTION POUR LE MOTIF SUIVANT.

P Le Directeur Général

Le Chef de la Division des

Travailleurs Migrants

- 7 - B..M. 21 - REF. 452 - 3- 11

ANNOTATIONS DE S ERVICE

DATE DE TRANSMISSION DU DOSSIER

DATE DE R ECEPTION DU DOSSIER

SIGNATURE

DATE DE RENVOI DU DOSSIER

DATE DE RECEPTION DU DOSSIER

SIGNATURE

NOTIFICATION DE DECISION

RENONCIATION AU BENEFICE DE LA CONVENTION RECOURS

ACCUSE DE RECEPTION DU

ACCUSE DE RECEPTION D U

DIVERS

DATE DE TRANSMISSION DU DOSSIER

DATE DE RECEPTION DU DOSSIER

SIGNATURE

DATE DE RENVOI DU DOSSIER

DATE DE RECEPTION DU DOSSIER

SIGNATURE

NOTIFICATION DE DECISIONS

RENONCIATION AU BENEFICE DE LA CONVENTION RECOURS

RECEPTION

DIVERS

B E L G I Q U E

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