[PDF] Votre Demande Individuelle dAffiliation

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Né(e) le : 19

Commune de naissance :

Département de naissance :

Pays de naissance : .........................................................

E-mail

N° de sécurité sociale :

Clé

Fait à

Le

Signature de l'affilié(e)* :

Je soussigné(e) (cocher la case correspondante) Madame Mademoiselle Monsieur Nom : Prénom :

Nom de jeune fille :

Adresse personnelle : ........................................................................

Tél. :

Portable :

demande à m'affilier au régime Complémentaire Retraite des H ospitaliers. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance

de la Notice d'information et du Règlement intérieur. Je certifie l'exactitude de mes déclarations.

Pour les nouvelles affiliations à compter du 1

er avril 2008, ALLIANZ garantit le versement viager des rentes dans les conditions visées à l'article 3.1 de la Not ice d'information. Si vous souhaitez vous affilier, veuillez compléter ce document dans son intégralité et

le retourner sans affranchir à l'adresse suivante : Complémentaire Retraite des Hospitaliers C.G.O.S

Libre réponse 41 524

- 91973 Courtaboeuf Cedex

Votre Demande Individuelle d'Affiliation

Cadre réservé à ALLIANZ

Code n° : 811002/100

Certificat : Votre affiliation

Renseignements sur le conjoint, concubin ou partenaire lié par un pac s, déjà affilié à la CRH

Règlement des cotisations à Allianz

Le règlement des cotisations s'effectue uniquement par prélè vement automatique sur compte bancaire (voir précisions ci-dessous**). Après enregistrement de votre affiliation, vous recevrez un document vous informant du montant des cotisations et des dates de prélèvement pour l'année en cours.

Accompagner obligatoirement votre envoi d'un relevé d'identité bancaire (les chèques annulés ne sont pas acceptés).

Après enregistrement, Allianz vous adressera deux exemplaires de mand at prélèvement SEPA.

Un des exemplaires doit être retourné

signé à l'adresse indiquée sur le mandat. Le second est à conserv er par vos soins.

Montant de la cotisation mensuelle

(à choisir parmi les 15 montants possibles présentés ci-dessou s)

17,83 € - 20,84 €

30,79
€ - 41,44 € - 51,63 €

61,81 €

72,00 €

82,19 €

92,37 €

102,42 €

112,79 €

123,17 €

153,77 €

179,28 €

204,75 €

Montant de la cotisation mensuelle

, euros.

Périodicité du prélèvement :

(cocher la case correspondant à votre choix) Mensuel Trimestriel Semestriel Annuel

Date souhaitée de 1

ère

cotisation : mois année Rétroactivité possible (au plus tôt le 1 er janvier de l'année en cours) N'oubliez pas de renseigner la partie" Vos cadeaux de Bienvenue »

Réf : DIA 2016/1conj - internet

* Je reconnais avoir pris connaissance des informations détaillées au dos de ce document.

Date de prélèvement selon périodicité choisie : Mensuel : le dernier jour ouvré de chaque mois ; Trimestriel : le dernier jour ouvré des mois de janvier, avril, juillet et octobre ; Semestriel : le dernier jour ouvré des mois de janvier et juillet ; Annuel : le dernier jour ouvré du mois de juillet.En vertu de l'article L.132-5-3 du Code des Assurances, vous disposez

de la faculté de renoncer à votre affiliation pendant 30 jours calendaires à compter de la date à laquelle vous avez été

informé que votre affiliation est conclue. La renonciation doit être faite par le ttre recommandée avec Avis de réception, envoyée à Allianz à l'adresse suivante : Allianz Vie Direction des Opérations Co llectives Centre de service Hospitaliers - TSA 21006 - 67018 Strasbourg Cedex. Modèle de lettre de renonciation : "Messieurs, Je déclare renonce r à mon affiliation à la Complémentaire Retraite des Hospitalie rs. Je demande le remboursement des cotisations versées (..........€) dans un d élai de 30 jours. Je vous rappelle ci-après mes coordonnées : N om, Prénom, N° code établissement ............. N° de certif icat ............. Je vous prie d'agréer, Messieurs, l'expression de mes sentiments distingué s. Date et signature". Allianz Vie - Société anonyme au capital de 643 054 425 euros - En treprise régie par le Code des Assurances. Siège Social : 1 c ours Michelet - CS 30051 - 92976 Paris la Défense Cedex. 340 234 962 R.C.S Nanterre. Autorité chargée du contrôle d'Allianz : Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), 61 rue Taitbout , 75

436 Paris Cedex 9. Conformément à la loi N° 78-17 modifiée d

u 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, les in formations recueillies ne seront pas utilisées et ne feront l'ob jet de communications extérieures que pour les seules nécessité s de la gestion et pour

satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Un droit d'accès et de rectification est à votre disposition auprès de C.G.O.S - 101, rue de Tolbiac - 75654 Paris cedex 13 et auprès d'Allianz informatiques

et libertés, case courrier S0601, 1 cours Michelet - CS 30051 - 92976

Paris la Défense Cedex.

L'affilié à la CRH est mon (cochez la case correspondante) : Conjoint Concubin Partenaire lié par un pacs Justificatif à joindre selon la situation : photocopie du livret de f amille, du certificat de concubinage notoire ou du pacte civil de solidarité.

Nom de l'affilié :

Prénom de l'affilié :

Date de naissance :

19 N° de certificat d'affiliation à la Complémentaire Retraite des Hospitaliers : Réservée au conjoint, concubin ou partenaire lié par un pacs

Vos cadeaux de bienvenue

Biba > 1 an / 12 numéros

Closer > 6 mois / 26 numéros

Télé 7 jours > 6 mois / 26 numéros

Avantages > 1 an / 12 numéros

Cuisine & Vins de France > 1 an / 6 numéros

France football > 6 mois / 24 numéros

Modes & Travaux > 1 an / 12 numéros

Santé Magazine > 1 an / 12 numéros

Sciences & Avenir > 1 an / 12 numéros

Top Santé > 1 an / 12 numéros

Winnie > (3-7 ans) 1 an / 12 numéros

coffret cadeau " bien-être / beauté »

2400 forfaits bien-être

coffret cadeau plaisirs gourmands

550 adresses gourmandes

coffret cadeau

100% émotions / sensations »

790 activités loisirs et sports

Je m'affilie et je choisis mes

2 cadeaux de bienvenue,

pour moi et pour mon conjoint déjà affilié. Parmi les 14 cases ci-dessous, cocher 2 cases aux choix. Conformément à la loi N°78-17 modifiée du 6 janvier 1978 relative à l'informatique aux fichiers et aux libertés, les informations recueillies ne seront pas utilisées et ne feront l'objet de communications extérieures que pour les seules nécessités de la gestion et pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Un droit d'accès et de rectification est à votre disposition auprès du C.G.O.S 101, rue de Tolbiac - 75654

Paris cedex 13

Madame Mademoiselle Monsieur Date LLI LLI LLLLI Nom LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLI Prénom LLLLLLLLLLLLLLLLLLI Adresse personnelle LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLI Code postal LLLLLI Ville LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLI

Téléphone (facultatif) LLI LLI LLI LLI LLI

Offre valable au 1

er janvier 2016 susceptible d'évoluer dans le temps. Abonnement (France métropolitaine, hors DOM - TOM) mis en place so us 4 à 6 semaines, après validation de votre affiliation. En cas de modification des conditions de diffusio n imposée par un éditeur, un autre magazine vous serait p roposé en remplacement. Coffret cadeau Wonderbox livré sous

4 à 6 semaines après votre affiliation. Photos non contractuelle

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