Formulaire de demande dAllocation Personnalisée dAutonomie en
Dossier de demande d'aide présenté par une personne de 60 ans ou plus. ? Allocation Personnalisée d'Autonomie en établissement - APA *.
Formulaire de demande de lAllocation Personnalisée dAutonomie
Page 1 sur 7 pour une personne de 60 ans et plus ... ATTENTION : le dossier de demande d'APA sera déclaré complet à condition que celui-ci soit dûment ...
Demande dAllocation Personnalisée dAutonomie Dune personne
Le dossier d'ALLOCATION PERSONNALISÉE AUTONOMIE doit être adressé à : D'une personne de 60 ans ou plus ... L'aide à domicile au titre de l'aide.
Formulaire de demande dAide ménagère à domicile AMD pour une
Dossier de demande d'aide présenté par une personne de 60 ans ou plus. ? Aide ménagère à domicile au titre de l'Aide Sociale *. ? Monsieur ? Madame.
dossier de demande daide a domicile ou en etablissement : - - d
DOSSIER DE DEMANDE D'AIDE A DOMICILE OU EN ETABLISSEMENT : - D'UNE PERSONNE DE 60 ANS OU PLUS1 POUR L'APA. - DE 65 ANS OU PLUS POUR L'AIDE SOCIALE.
DEMANDE DALLOCATION PERSONNALISEE DAUTONOMIE (APA)
DEMANDE D'ALLOCATION. PERSONNALISEE D'AUTONOMIE (APA) à domicile en établissement d'une personne de soixante ans ou plus auprès du Département.
demande dallocation personnalisée dautonomie pour une
ÂGÉE DE 60 ANS OU PLUS n APA à domicile n APA en établissement ... n en établissement d'hébergement pour personnes âgées n en famille d'accueil agréée.
DIRECTION DES PERSONNES ÂGÉES ET DES ADULTES
Service des Prestations. Hôtel du Département. 77010 Melun cedex. DEMANDE D'AIDE MÉNAGÈRE À DOMICILE. D'UNE PERSONNE DE 60 ANS OU PLUS. N° DOSSIER.
Dossier daide sociale auprès du département de la MOSELLE
au tarif dépendance (PTD) pour une personne âgée de plus de 60 ans joindre le FORMULAIRE No 1. Pour la prise en charge des frais d'hébergement d'une
dossier_demande_apa_complet.pdf
D'AUTONOMIE D'UNE PERSONNE DE 60 ANS OU PLUS l'exactitude des renseignements figurant dans ce dossier de demande ... d'accueil en établissement ou.
DOSSIER DE DEMANDE D’AIDE A DOMICILE OU EN ETABLISSEMENT
DOSSIER DE DEMANDE D’AIDE A DOMICILE OU EN ETABLISSEMENT : - D’UNE PERSONNE DE 60 ANS OU PLUS 1 - D’UNE PERSONNE HANDICAPEE A re mplir uniquement si vous dépendez de la C A R S A T de la M S A ou du R S I ou de la S N C F : J’autorise Je n’autorise pas en cas de rejet de ma demande d’allocation personnalisée d’autonomie
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Dossier de demande d’aide présenté par une personne de 60 ans ou plus Allocation Personnalisée d’Autonomie en établissement - APA * Monsieur Madame Nom : Prénom :
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Service paide sociale adulte
Formulaire de demande
pour une personne de 60 ans et plus PIECES JUSTIFICATIVES À FOURNIR OBLIGATOIREMENT2 exemplaires du formulaire)
union européenne, titre de séjour en cours de validité de son conjoint ou de son concubin Si le demandeur est propriétaire, usufruitier ou propriétaire indivis -ci soit dûment complété, daté et signé et que les justificatifs ci-dessus soient joints à la demandePIECES COMPLEMENTAIRES
des caisses de retraite principale et complémentaires, salaires, allocations chômage) y compris les retraites et
différentes ressources provendu relevé Monsieur le Président du Conseil départemental Direction générale adjointe des solidaritésBoulevard de France
91012 Evry cedex
DOSSIER COMPLET
A RETOURNER
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Renseignements obligatoires
Nom marital Nom marital
Nom de naissance Nom de naissance
Prénom(s) Prénom(s)
Né(e) le Né(e) le
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__Situation familiale depuis le :
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| ܆ Marié(e) ܆ Vie maritale ܆ Divorcé(e) ܆܆ Pacsé(e) ܆ Célibataire ܆
N° de sécurité sociale N° de sécurité sociale |__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__| |__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__| Etes-vous retraité(e) ? ܆ Oui ܆ Non Etes-vous retraité(e) ? ܆ Oui ܆ Si oui, caisse de retraite principale Si oui, caisse de retraite principaleDemandeur
Conjoint(e), ou la personne vivant
maritalementReprésentant du demandeur
Le demandeur est-il sous tutelle ou curatelle ? ܆ Oui ܆ Non ܆Nom du tuteur ou de ...........................................................................................................................
Adresse : ...................................................................................................................................................................
Numéros (obligatoire) Fixe : |__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__| Port. : |__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__|
Courriel : ............................................................................ @ ...................................................................................
Personne à contacter pour le suivi du dossier
Nom : ................................................................. Prénom : .....................................................................................
Adresse : ...................................................................................................................................................................
Numéros (obligatoire) Fixe : |__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__| Port. : |__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__|
Courriel : ............................................................................ @ ................................................................................
܆- Oui ܆
Lien de parenté : ............................................ si descendant, date de naissance : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
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Renseigner les champs concernant votre situation
Situation 1 OU
Domicile du demandeur
Êtes-vous : ܆ Locataire ܆
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|܆ En foyer-logement ܆
N° et rue Code postal Commune
|__|__|__|__|__|N° de téléphone
|__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__|Merci de préciser celle-ci : ........................................................................................................................................
Situation 2 OU
Etablissement pour personnes âgées (Adresse actuelle du demandeur)N° et rue Code postal Commune
|__|__|__|__|__|N° de téléphone
|__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__| |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|Situation 3
- Adresse actuelle du demandeur - (dans le cadre de la loi du 10/07/1989)N° et rue Code postal Commune
|__|__|__|__|__|N° de téléphone
|__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__|Depuis le:
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Percevez- vous les allocations ou les prestations suivantes : (si oui : indiquez le montant mensuel et joindre le justificatif) ¾ Allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP) ܆ Oui ܆ ¾ Majoration pour tierce personne (MTP) .................................. ܆ Oui ܆ ¾ Prestation de compensation du handicap (PCH) ܆ Oui ܆ ¾ Aide-ménagère prise en charge par les caisses de retraite ܆ Oui ܆¾ Aide- du Département ܆ Oui ܆
ser cette allocation au service prestataire ou ܆ Oui ܆ nominatifs me concernant à la caisse de retraite : ܆ Oui ܆ actitude des renseignements fournis,Date :
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| ou de son représentant :Page 4 sur 7
Partie du dossier facultative
et de carte de stationnementClassés en GIR 1 et 2
Votre (vos) demande(s) concerne(nt) :
܆ 1er demande ܆
܆ Renouvellement ܆
܆ En cours ܆
Si votre degré de dépendance est évalué en GIR 1 ou 2Si votre degré de dépendance est évalué en GIR 3, 4, 5 ou 6, cette demande ne sera pas transmise à la MDPHE.
nri Rochefort 91 000 EVRY) ou sur le site internet www.essonne.fr . Renseigner les champs concernant les proches aidants du demandeur -être le conjoint, le partenaire avec qui la personne âgée en perte entretenant avec elle des liens étroits et stables comme un voisin ou un ami.Un professionnel médico-
proches aidants qui apportent son aide pour une partie ou la totalité des actes de la vie quotidienne de manière régulière et à titre non
professionnel. Cette partie vise à apporter des premières informations sur le proche aidantN° et rue Code postal Commune
|__|__|__|__|__|Né(e) le Lien de parenté ou autre
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|Numéros (obligatoire) Fixe :
|__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__|Port. :
|__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__|Courriel : .................................................................................... @ ...........................................................................
(Ex : courses, accompagnement pour les déplacements extérieurs) Durée et périodicité approximatives de cette aide pour une journée, une semaine ou un mois (selon ce qui vous paraît le plus pertinent) Dispositions relatives à la loi du 6 janvier 1978 modifiée en 2004Les traitements relatifs à cette demande sont informatisés. Ils sont donc soumis aux dispositions de la loi " Informatique et Libertés »
n°78-17 du 6 janvier 1978 qui protège les droits et libertés individuels. informées que :1) Les destinataires des informations collectées sont exclusivement les administrations et organismes habilités à connaître des
2) ives
stockées ou traitées informatiquement. Monsieur le Président du Conseil départemental Direction générale adjointe des solidarités DireBoulevard de France - 91012 EVRY Cedex
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Le GIR (Groupe Iso Ressources)
détermine le degré de dépendanceUn professionnel médico-social du Conseil départemental se rend au domicile de la personne âgée
En fonction de son degré de dépendance, la personne âgée est rattachée à un groupe iso-ressources
(GIR). GIR 1 nécessaire.GIR 2 e déplacer
mais dont les facultés mentales ne sont pas totalement altérées et à celles qui, à
GIR 3 aides
quotidiennes importantes pour préserver leur autonomie. GIR 4 ponctuelle. GIR 6 actes de la vie courante.Page 6 sur 7
CERTIFICAT MEDICAL A COMPLETER PAR LE MEDECIN TRAITANTA DOMICILE
Nom Prénom(s)
Commune de résidence Né(e) le
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|Poids :
Taille :
ATCD médicaux (y compris psychiatriques):
ATCD chirurgicaux :
Traitement en cours :
Le traitement est pris de façon :
܆ Autonome ܆ P ܆
Vue : ܆ Normale ܆ Corrigée ܆
Audition : ܆ normale ܆Surdité appareillée ܆ Réponse adaptée aux questions : ܆ Oui ܆ Bonne capacité de raisonnement : ܆ Oui ܆Bonne capacité de jugement : ܆ Oui ܆
Cohérence
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܆ Bien orientée ܆
܆ Troubles mineurs ܆
܆ Troubles majeurs ܆
mention(s) utile(s))܆oui ܆
܆ Oui ܆ Non ܆Oui ܆
܆ Sonde urinaire* ܆ Vide sa poche seul(e)* ܆ Stomie* ܆ *cocher si " oui » Votre appréciation gpatient et sur son maintien à domicile :A la date du :
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|Orientation dans le temps
Déplacement dans le domicile
Alimentation
Incontinence urinaire
Incontinence fécale
Certificat complété par (apposez votre
cachet) :Signature :
quotesdbs_dbs31.pdfusesText_37[PDF] Personnaliser Windows pour vos enfants
[PDF] Les principales directions de politique proposées par l OCDE au niveau international
[PDF] 3% 18% E.I E.F.T. 12%
[PDF] 1. Faire Démarrer, Paramètres, Panneau de configuration, Outils d administration, Gestion de l ordinateur.
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[PDF] BULLETIN OFFICIEL DES ARMEES. Edition Chronologique n 15 du 29 mars PARTIE PERMANENTE Administration Centrale. Texte n 1
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