[PDF] Coliteà Clostridium difficile : nouvelles recommandations de prise

View - Download Coliteà Clostridium difficile : nouvelles recommandations de prise

Previous PDF

Next PDF

F. Tissot

M. H. Maillard

INTRODUCTION

On note, depuis le début des années 2000, une augmentation de l"incidence des colites à

C. difficile en milieu hospitalier

comme en ambulatoire, avec l"apparition de souches hypervi rulentes, associées à des tableaux cliniques particulièrement sévères. 1 Pendant plus de 25 ans, le métronidazole et la vancomycine ont consti- tué la pierre angulaire du traitement de la colite à

C. difficile. Malgré une efficacité

d"environ 80% dans le traitement de l"épisode initial, jusqu"à 25% des patients, et en particulier ceux de plus de 65 ans, présentent une récidive dans les 30 jours et parmi eux, 45-65% vont présenter des récidives multiples.2,3

Pour cette raison, des

efforts considérables ont été déployés pour développer de nouvelles approches thérapeutiques (tableau 1). Parmi celles-ci, la fidaxomicine et la transplantation de flore fécale ont montré les résultats les plus prometteurs et feront bientôt partie intégrante de la prise en charge standard des infections à

C. difficile. L"European

Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) a récemment mis à jour ses recommandations en visant à déterminer la place respective que ces approches devraient occuper dans le traitement de la colite à

C. difficile.

TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE

A l"exception de certaines situations bien sélectionnées d"infections légères à

C. difficile où seul l"arrêt de l"antibiothérapie concomitante peut être considéré,

tous les autres cas devraient être traités par une antibiothérapie ciblée. 4

Métronidazole

Le métronidazole était recommandé jusqu"à présent comme traitement de première ligne de l"épisode initial et de la première récidive de colite à

C. difficile

sans critère de sévérité (tableau 2), en raison de son faible risque de sélection- ner des entérocoques résistant à la vancomycine (VRE) et de son faible coût. 5 Bien que son efficacité soit similaire à la vancomycine dans cette indication (en- viron 80%), on note ces dernières années une augmentation du taux d"échecs, passant de 3% entre 1966 et 2000 à 18% en moyenne entre 2000 et 2005. 6

Malgré

Clostridium difficile infections : update

on new European recommandations

While metronidazole and vancomycin have

been the only drug options to date for the treatment of

C. difficile infection, new thera-

peutic approaches with promising results have recently emerged for the treatment of the first episode and relapses. Fidaxomicin is a new macrocyclic antibiotic more active against

C. difficile and with a narrow spectrum allowing

preservation of the intestinal microbiota.

While having the same efficacy as vancomycin

for the treatment of the first episode, this agent is associated with a lower rate of relapse.

The highest relapse-free cure rate is achieved

through fecal microbiota transplantation, which should be considered for patients with mul- tiple relapses.

Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 913-9

Alors que le métronidazole et la vancomycine constituaient jusqu"à présent les seules options médicamenteuses dans le traitement de la colite à C. difficile, de nouvelles approches thérapeutiques ont montré récemment des résultats promet- teurs dans le traitement de l"épisode initial et de la récidive. La fidaxomicine est un nouvel antibiotique macrocyclique plus actif contre C. difficile et dont le spectre étroit permet d"épar- gner le microbiote intestinal. Tout en gardant une efficacité similaire à la vancomycine dans le traitement de l"épisode ini- tial, cet agent permet de réduire de façon plus importante le risque de récidive. Le taux de guérisons sans récidive le plus important est toutefois obtenu grâce à la transplantation de flore fécale, qui devrait être considérée chez les patients pré-

sentant des récidives multiples.Colite à Clostridium difficile : nouvelles recommandations de prise en charge

recommandations

Dr Frédéric Tissot

Service des maladies infectieuses

Dr Michel Maillard

Service de gastro-entérologie

et d"hépatologie

Département de médecine

CHUV, 1011 Lausanne

frederic.tissot@chuv.ch michel.maillard@chuv.chRevue Médicale Suisse - www.revmed.ch - 23 avril 2014 913
l"absence de corrélation clinique directe, on suppose que cette hausse est liée à l"augmentation de la concentration minimale inhibitrice (CMI) pour le métronidazole observée chez certaines souches de

C. difficile, notamment la souche

hypervirulente NAP1/B1/027, pour lesquelles les faibles con- centrations de métronidazole obtenues dans les selles pour- raient ne pas être efficaces. 3,7

Pour cette raison, les nouvel-

les recommandations proposent toujours le métronidazole en première intention pour le premier épisode d"infection C. difficile, mais le placent en deuxième intention dès la première récidive (tableau 2).

Vancomycine

La vancomycine PO reste le traitement de première ligne en cas d"infection sévère à

C. difficile, dont les critères sont

rapportés dans le tableau 2. En effet, une étude randomisée a clairement démontré la supériorité de la vancomycine par rapport au métronidazole dans cette situation (efficacité de

97% vs 76%).

8 Pour les infections non sévères, la vancomycine était auparavant recommandée dès la deuxième récidive, afin de diminuer le risque de neurotoxicité associé à l"utilisa tion répétée de métronidazole, dont l"efficacité avait été rapportée comme équivalente à la vancomycine dans les deux premiers épisodes d"infection à

C. difficile.

8,9

Toute-

fois, des données récentes semblent démontrer que le métronidazole est intrinsèquement inférieur à la vancomy-

cine PO. 10

Dans une analyse combinée de deux études

randomisées sur le tolevamer, une résine fixant les toxines du Clostridium, le taux de réponses globales au métronida- zole était statistiquement significativement inférieur à celui de la vancomycine (73% vs 81%). 11

Cette différence

pourrait être expliquée par la supériorité microbiologique de la vancomycine. En effet, contrairement au métroni- dazole qui est absorbé dans le tractus digestif, la biodispo nibilité orale de la vancomycine est presque nulle, ce qui entraîne des concentrations dans les selles très élevées, même après résolution des diarrhées, et par conséquent une éradication plus rapide de

C. difficile.

12

De plus, les

craintes de sélection de VRE par l"utilisation préférentielle de la vancomycine n"ont pas été confirmées par une grande étude rétrospective avec un suivi de deux ans. 13 Pour ces raisons, les nouvelles recommandations propo- sent l"utilisation de la vancomycine comme agent de pre mière ligne dès la première récidive, et même pour le pre- mier épisode, chez les sujets à risque élevé de récidive, dont les critères sont rapportés dans le tableau 2.

Fidaxomicine

La fidaxomicine est un nouvel antibiotique macrocyclique inhibant l"ARN-polymérase des bactéries Gram positif à un stade très précoce de la transcription. 3

Cet agent se dis-

914 Revue Médicale Suisse

... www.revmed.ch - 23 avril 2014

Tableau 1. Nouveaux agents/approches thérapeutiques pour le traitement et la prévention de la colite à C. difficile

(Adapté de réf. 3,7 FDA : Food and Drug Administration ; EMA : European Medicines Agency. Agents Stade de développement/ Résultats cliniques données scientifiques

Antibiotiques (classe)

Fidaxomicine (macrocycle) Approuvée (FDA, EMA) Efficacité similaire à la vancomycine, mais supériorité pour la prévention

des récidives (13-15% vs 25-27%)

Rifaximine (rifamycine) Etudes pilotes Efficacité de 65-88% dans les infections réfractaires au métronidazole, risque

élevé de résistance

Acide fusidique Petites études cliniques Efficacité similaire au métronidazole et à la vancomycine, récidive plus

fréquente, risque élevé de résistance

Nitazoxanide (thiazolide) Petites études cliniques Non-infériorité au métronidazole et à la vancomycine

Tigécycline (glycylcycline) Comptes rendus Un seul échec rapporté dans les infections sévères ou réfractaires au

traitement standard, seule ou en association

Surotomycine (lipopeptide) Etude de phase 3 en cours • Etude de phase 2 : taux de récidives plus faible que lors du traitement

(NCT01597505) avec la vancomycine (17% vs 36%) • Résultats de l"étude de phase 3 non disponibles Cadazolid (oxazolidinone/quinolone) Etude de phase 2 en cours Résultats non disponibles (NCT01222702) Ramoplanin (glycolipodepsipeptide) Etude de phase 3 en cours Résultats non disponibles

Autres approches

Anticorps monoclonaux humains Etudes de phase 3 en cours • Etude de phase 2 : diminution des récidives de 25% à 7% par rapport

antitoxines A et B (NCT01241552/NCT01513239) au placebo, y compris pour la souche hypervirulente BI/NAP1/027

• Résultats des études de phase 3 non disponibles Souche C. difficile non toxigénique Etude de phase 2 en cours Résultats non disponibles (VP 20621) (NCT01259726) Vaccin toxoïde contre C. difficile Etude de phase 2 en cours Résultats non disponibles (ACAM-CDIFF) (NCT00772343)

Transplantation de flore fécale Etude randomisée contrôlée Efficacité de 81% après la première administration vs 31% dans le groupe

vancomycine seule vs 23% dans le groupe vancomycine et lavement intestinal

Revue Médicale Suisse

- www.revmed.ch - 23 avril 2014 915
tingue du métronidazole et de la vancomycine par sa meil- leure activité in vitro sur

C. difficile, sa capacité d"inhiber la

production de toxine et la sporulation de la bactérie, et surtout son spectre antimicrobien étroit (tableau 3). En effet, l"absence d"activité contre

B. fragilis permet une restaura-

tion plus rapide de la flore digestive et une réduction des récidives. 3,14

Comme la vancomycine, la fidaxomicine n"est

absorbée que de façon minimale, ce qui lui permet d"at teindre des concentrations fécales dépassant de plus de

5000 fois la CMI des souches de

C. difficile.

3 L"efficacité de la fidaxomicine dans le traitement d"un premier épisode ou d"une première récidive d"infection à C. difficile a été évaluée dans deux études randomisées de phase III, après exclusion des cas de colite fulminante ou menaçant la vie. 15,16quotesdbs_dbs50.pdfusesText_50

[PDF] collaborateur chargé des ventes

[PDF] collation diabète gestationnel

[PDF] collection je progresse primaire pdf

[PDF] collection sirius physique chimie 2nd corrigé 2010

[PDF] college anatole france casablanca adresse

[PDF] college anatole france drancy

[PDF] college anatole france pronote

[PDF] collège de genève programme

[PDF] college enseignant cancerologie

[PDF] college station tx

[PDF] collier anti aboiement petsafe ne fonctionne pas

[PDF] collier petsafe bc-103 om

[PDF] collision au lhc

[PDF] collision au lhc sujet

[PDF] collision continentale et formation des chaines de montagnes