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![QUESTIONNAIRE D’ÉVALUATION DES TROUBLES DU SOMMEIL - Biron QUESTIONNAIRE D’ÉVALUATION DES TROUBLES DU SOMMEIL - Biron](https://pdfprof.com/Listes/18/12632-18som-pon-052-f01-questionnaire-d-evaluation-des-troubles-du-sommeil-pediatrique-fr-ang-qms-003.pdf.pdf.jpg)
SOM-PON-052-F01 V2.1
biron.com | 4105-G, Matte boulevard. Brossard J4Y 2P4HISTORIQUE MÉDICAL
-il référé par un ORL? Oui NonSi oui, nom du médecin
Raison principale pour avoir consulté le médecin : Ronflements éveils fréquents la nuit otites à répétition Difficultés à respirer par le nez le jour difficultés à respirer par le nez la nuitInfections fréquentes des amygdales Autres
Autres problèmes de santé
Famille :
Âge Occupation Problèmes de santé Problèmes de sommeilPère
Mère
Frère(s)
Autres problèmes de sommeil dans la famille élargie?Oui Non
Si oui, précisez
Si oui, précisez souffre-t-il Oui Non
Si oui, précisez
Problèmes de comportement? Oui Non
Si oui, précisez
Oui Non Si oui, précisez
Oui Non
Problèmes de langage?
Oui Non
Nom de :_________ ______ ___ F M Date : _ Date de naissance : __ Poids : kg/lbs Taille : cm/po
AAAA / MM / JJ
Médecin traitant : IMC :
-il fait enlever les adénoïdes? Oui Non Si oui, en quelle année? -il fait enlever les amygdales? -il des médicaments? Oui Oui Non NonSi oui, en quelle année?
SOM-PON-052-F01 V2.1
biron.com | 4105-G, Matte boulevard. Brossard J4Y 2P4 -t-il deÉcoulement nasal chronique ? Oui Non
Nausées /vomissements frequents ? Oui Non
Rhumes / grippes fréquents? Oui Non
Otites à répétition? Oui Non
Difficultés à avaler? Oui Non
Trouble de coordination? Oui Non
Faible appétit? Oui Non
Retard de croissance? Oui Non
Maux de tête le matin? Oui Non
Pneumonie antérieure? Oui Non
Amygdalites à répétition (>3/an)? Oui Non Fatigue extrême pendant la journée? Oui Non -t-il déjà subi des tests durant son sommeil? Oui NonSi oui, précisez
HABITUDES DE SOMMEIL
Est- a une routine de dodo avant le coucher, la semaine? Si oui, précisez : ____________________________________________________ Oui Non Est- a une routine de dodo avant le coucher, la fin de semaine? Si oui, précisez : ____________________________________________________ Oui NonHeure du coucher le soir : ______________
Heure du lever la semaine : _______________ Heure du lever la fin de semaine : ____________ e-t-il pendant la nuit en moyenne?Combien de temps dort-il pendant la journée?
Se réveille seul et en pleine forme
Nous devons le réveiller puis il se lève sans trop de difficultés Nous devons le réveiller puis il se lève avec difficultés Autres: _______________________________________________________SOM-PON-052-F01 V2.1
biron.com | 4105-G, Matte boulevard. Brossard J4Y 2P4Dort seul dans sa chambre
Partage sa chambre avec un frère/ une soeur
Partage notre chambre à coucher
Sur le dos Sur le ventre
Sur le côté Autres _____________________________________ -t- est réveillé? Oui Non ronfle-t-il? Oui Non Si oui, nuit/sem Dans quelle proportion de la nuit ronfle-t-il ? Si oui, intensité des ronflements Légère (entendus dans sa chambre)Forte (entendus dans la chambre voisine)
Très forte (entendus de plusieurs chambres voisines) Au cours semaine typique, pendant combien de nuits semble-t-il avoir de la difficultéà respirer?
0 1 2 3 4 5 6 7 incertain
-t-il un sommeil agité ?0 1 2 3 4 5 6 7 incertain
-t-il des sueurs nocturnes ?0 1 2 3 4 5 6 7 incertain
-t-il des cauchemars ?0 1 2 3 4 5 6 7 incertain
-t-il son lit ?0 1 2 3 4 5 6 7 incertain
AUTRES INFORMATIONS PERTINENTES
SIGNATURE DU PARENT: DATE:
PEDIATRIC SLEEP DISORDER EVALUATION QUESTIONNAIRE
SOM-PON-052-F01 V2.1
biron.com | 4105-G, Matte boulevard. Brossard J4Y 2P4MEDICAL HISTORY
Has your child been referred by an ENT specialist? Yes No name Snores Frequent awakenings Frequent ear infections Breathing difficulties during the day Breathing difficulties during the nightFrequent tonsils infections Other
Other health problems :
Family :
Age Occupation Health problems Sleeping problems
Father
Mother
Brother(s) Sister (s)
Other sleep problems in the extended family? Yes NoIf so, specify
Has your child had his/her adenoids removed? Yes NoIf so, what year?
Has your child had his/her tonsils removed?
Does your child take any medication?
Yes Yes No NoIf so, what year?
If so, specify
Does your child have any allergies? Yes No
If so, specify
Behavioural problems? Yes No
If so, specify
Learning or developmental problems? Yes No
If so, specify
Including an attention deficit disorder? Yes No
Hearing problems? Yes No
Language problems? Yes No
Last names : _ _____ ______ First name :________________ F M Date : Date of birth : Weight : kg/lbs Height : cm/ft.in. yyyy mm ddReferring physician : _ BMI : _
PEDIATRIC SLEEP DISORDER EVALUATION QUESTIONNAIRE
SOM-PON-052-F01 V2.1
biron.com | 4105-G, Matte boulevard. Brossard J4Y 2P4Does your child suffer from
Chronic runny nose? Yes No
Frequent nausea /vomiting? Yes No
Frequent colds/flus? Yes No
Frequent ear infections? Yes No
Swallowing difficulties? Yes No
Coordination problems? Yes No
Poor appetite? Yes No
Development delays? Yes No
Morning headaches? Yes No
Pneumonia (in the past)? Yes No
Frequent tonsillitis (>3/yr)? Yes No
Extreme fatigue during the day? Yes No
Has your child ever had sleep tests performed? Yes NoIf yes, which ones?
SLEEPING HABITS
Is there a routine in place at bed time on week days? Yes No
If so, specify
Is there a routine in place at bed time on weekend days? Yes No