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QUESTIONNAIRES Consultation troubles du sommeil

QUESTIONNAIRES

Consultation

PRENOM : ǥǥǥǥǥǥǥǥǥǥǥǥǥǥǥǥǥǥǥǥǥǥǥǥǥǥǥ

DATE DE NAISSANCE : ǥǥǥǥǥǥǥǥǥǥǥǥǥǥǥǥǥ !"#$%&$'()'$*+",($"-'(.&$/$#012#&#$ 3*3$/ 45$

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ABC$B$/$ C$ >9,"."'E7($ /$Index de Sévérité de l'Insomnie (ISI)

Pour chacune des questions, veuillez encercler le chiffre correspondant à votre réponse.

1.Veuillez estimer la SÉVÉRITÉ actuelle (dernier mois) de vos difficultés de sommeil.

Aucune Légère Moyenne Très Extrêmement

0 1 2 3 4

b. Difficultés à rester endormi(e): Aucune Légère Moyenne Très Extrêmement

0 1 2 3 4

c.P roblèmes de réveils trop tôt le matin : Aucune Légère Moyenne Très Extrêmement

0 1 2 3 4

2. Jusqu'à quel point êtes-vous SATISFAIT(E)/INSATISFAIT(E) de votre sommeil actuel ?

Très Satisfait Satisfait Plutôt Neutre Insatisf ait Très Insatisfait

0 1 2 3 4

3. Jusqu'à quel point considérez-vous que vos difficultés de sommeil PERTURBENT

votre fonctionnement quotidien (p. ex., fatigue, concentration, mémoire, humeur)? Aucunement Légèrement Moyennement Très Extrêmement

0 1 2 3 4

4. À quel point considérez-vous que vos difficultés de sommeil sont APPARENTES pour les

autres en termes de détérioration de la qualité de votre vie ? Aucunement Légèrement Moyennement Très Extrêmement

0 1 2 3 4

-vous INQUIET(ÈTE)/préoccupé(e) à propos de vos difficultés de sommeil ? Aucunement Légèrement Moyennement Très Extrêmement

0 1 2 3 4

TOTAL :

Copyright C. Morin (1993)

Vous arrive-t-il de somnoler ou de vous endormir et pas seulement de vous sentir fatigué(e) dans les situations

suivantes en journée (entre 8h et 20h). Même si vous ne vous êtes pas trouvé récemment dans l'une de ces

situations, essayez d'imaginer comment vous réagiriez et quelles seraient vos chances d'assoupissement. Entourez le nombre qui correspond le mieux à votre état durant ces dernières semaines :

0= NE SOMNOLERAIT JAMAIS ͷεǯ

͸εǯ3= FORTE CHǯ

1)Pendant que vous êtes occupé à lire un document0 1 2 3

2)Devant la télévision ou au cinéma0 1 2 3

3) Assis, inactif, dans un endroit public (Cinéma, théâtre, réunion)0 1 2 3

4)Passager, depuis au moins une heure sans interruptions, d'une voiture

ou d'un transport en commun (train, bus, avion, métro ...) 0 1 2 3

5) Assis en train de parler (ou au téléphone) ǯ0 1 2 3

6)Tranquillement assis à table à la fin d'un repas sans alcool0 1 2 3

͹Ȍ ǯ-midi lorsque les circonstances le permettent0 1 2 3

8) Dans une auto immobilisée quelques minutes dans un encombrement0 1 2 3

Echelle de PICHOT

Entourez le nombre qui correspond le mieux à votre état durant ces dernières semaines :

0=PAS DU TOUT 1=UN PETIT PEU 2=MOYENNEMENT 3=BEAUCOUP 4=EXTRÊMEMENT

ͳȌ ǯ0 1 2 3 4

ʹȌ ǯ0 1 2 3 4

3) Je me sens faible à certains endroits du corps0 1 2 3 4

5) Je me sens fatigué sans raison0 1 2 3 4

͸Ȍ ǯǯ0 1 2 3 4

͹Ȍ ǯ0 1 2 3 4

8) Je me sens fatigué, lourd, raide0 1 2 3 4

SCORE =

/32 SCORE = /24

Questionnaire de BECK

(Pour l'évaluation du niveau de dépression)quotesdbs_dbs7.pdfusesText_5