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Cadre réservé à l'administration : ne pas remplir

Résidence de Lézian

CCAS de Mirande 27 rue du régis - 32300 Mirande

Tél : 05.62.66.78.13

residence.lezian@orange.fr

Date d'entrĠe souhaitĠe :

Type de logement souhaité : T2 T2 avec garage T3 avec garage (rayer la mention inutile )

Pour quelle raisons souhaitez-vous entrer à la résidence de lézian ?

Percevez-ǀous l'A.P.A (allocation personnalisĠe d'autonomie) ? OUI NON (rayer la mention inutile)

Photo d'identitĠ

obligatoire Fiche de renseignements relatiǀe ă une demande d'inscription

Identité

Situation familiale

Cadre rĠserǀĠ ă l'administration : ne pas remplir Visite effectuée par le demandeur le : le : le : le :

Visite effectuée par des tiers le : le :

Renseignements pris au téléphone le : le :

Rappels téléphoniques le : le :

Situation financière : Payant entier - complément des enfants.

Note particulière :

Etes-vous : propriétaire : OUI - NON

Retraites diverses et autres ressources :

Veuillez indiquer ci-dessous la nature et le montant de chacune de vos retraites et autres ressources

(fournir obligatoirement tous les justificatifs (ou photocopie)

Nature des ressources : Montant mensuel :

Enfants ou amis à prévenir

Médecin traitant

Ressources

Mode de vie actuel

Mutuelle complémentaire : OUI - NON

Avertissement : Ce dossier tient lieu de pré-inscription et ne constitue en aucun cas une admission

définitive. Documents joints au dossier de pré-inscription pour information : -Convention -Liǀret d'accueil.

Sécurité sociale

Protection juridique éventuelle

Organisme d'assurance maladie

IMPORTANT

médical attestant : vie courante

Par ailleurs, votre médecin traitant devra remplir le dossier mĠdical de demande d'admission qui vous

sera remis aǀec la prĠsente fiche d'inscription.

Signature :

quotesdbs_dbs30.pdfusesText_36

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