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Madame, Monsieur,
Veuillez trouver, ci-joint, les documents à nous retourner pour votre adhésion : - NXOOHPLQ G·MGOpVLRQ j compléter et à signer - décompte à ŃMOŃXOHU MX YHUVR GX NXOOHPLQ SRXU OH UqJOHPHQP GH O·MGOpVLRQ- La fiche salarié à compléter et à signer SRXU O·HQVHPNOH GH YRPUH HIIHŃPLI (à dupliquer si
besoin)3RXU YMOLGHU XQH MGOpVLRQ LO HVP LQGLVSHQVMNOH G·MYRLU XQH MGUHVVH HQ (XUH HP IRLU MILQ G·MIIHŃPHU
O·HQPUHSULVH j XQ ŃHQPUH GH YLVLPH QRPUH MJUpPHQP pPMQP OLPLPp j OM VXUYHLOOMQŃH PpGLŃMOH GHV VMOMULpV
travaillant en Eure et Loir. De ce fait si votre entUHSULVH Q·HVP SMV VLPXpH GMQV QRPUH GpSMUPHPHQP
merci de justifier O·MGUHVVH GH YRPUH pPMNOLVVHPHQP VHŃRQGMLUH HP CRX GH YRV VMOMULpVB1RXV YRXV LQIRUPRQV TXH ŃRQIRUPpPHQP j O·MUPLŃOH 5B4624-39 (ci-après) du Code du travail, les
examens médicaux des salariés doivent être effectués pendant le temps de travail." Art. R. 4624-39.-Le temps nécessité par les visites et les examens médicaux, y compris les examens
complémentaires, est soit pris sur les heures de travail des travailleurs sans qu'aucune retenue de salaire puisse être
opérée, soit rémunéré comme temps de travail effectif lorsque ces examens ne peuvent avoir lieu pendant les heures
de travail." Le temps et les frais de transport nécessités par ces visites et ces examens sont pris en charge par l'employeur. »
1RV ŃHQPUHV G·H[MPHQ VRQP OHV VXLYMQPV :
Anet ² Auneau - Bonneval ² Brou ² Chartres ² Châteaudun ² Courville - Dreux ² Epernon ² Illiers ²
Janville - La Loupe ² Luisant ² Maintenon ² Nogent le Rotrou ² Senonches.IHV HQPUHSULVHV PURS pORLJQpHV GH O·XQ GH ŃHV ŃHQPUHV YHUURQP OHXUV VMOMULpV H[MPLQpV Vur un car
médical proche de leur lieu de travail. Cette prestation sera facturée 1400½ +7 (Selon tarif en vigueur
au 01/01/2018) par examen effectué (en fin de trimestre à terme échu). Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de nos sentiments distingués.ADM F FI 203-04
1Réservé à nos services :
Adhérent : _ _ _ _ _ _
Forme Juridique : Raison Sociale :1RP GX UHVSRQVMNOH OpJMO MX VHLQ GH O·entreprise :
Téléphone : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Mail :
Rue : Code Postal: Ville : SIRET : |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_|_|_| N.A.F :|_|_|_|_|_| (4 chiffres et 1 lettre)4XHO HVP YRPUH VHŃPHXU G·MŃPLYLPp : (veuillez cocher la case correspondante)
Fonction publique territoriale )RQŃPLRQ SXNOLTXH G·(PMP Fonction publique hospitalièreBTP Intérim Autres
$ŃPLYLPp pŃRQRPLTXH GH O·entreprise :Adresse pour facturation si différente :
" Tout dossier incomplet ne permettra pas O·HQUHJLVPUHPHQP GH votre adhésion. »Votre établissement est fermé le.................................................................................. de chaque semaine.
Nombre de salariés : """"B (À reporter sur le décompte)I·HQPUHSULVH RX O·pPMNOLVVHPHQP ŃL-dessus désigné, déclare, après en avoir pris connaissance, s'engager à respecter les statuts et
le rqJOHPHQP HQPpULHXU GX 6HUYLŃH HQPHUSURIHVVLRQQHO GH 6MQPp MX 7UMYMLO G·(XUH HP IRLU GLVSRQLbles sur notre site internet
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