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Fédération Française de Boxe ʹ Tour Essor ʹ 14 rue Scandicci ʹ 93500 Pantin Téléphone : 0149422369 - 0149422371 ʹ Mail : medical@ff-boxe.com Madame, Monsieur, cher confrère,
Merci de bien vouloir remplir avec soin le présent certificat.Seul le médecin fédéral aura accès à ces informations, le secret médical sera préservé.
Vous trouverez ci-joint la liste des examens à prescrire.Antécédents personnels :
Antécédents Médicaux : lister ............................................................................................
Antécédents Fracturaires : lister ........................................................................................
Antécédents Chirurgicaux : lister .......................................................................................
ŶƚĠĐĠĚĞŶƚƐĚ͛ŽƐƉŝƚĂůŝƐĂƚŝŽŶ : lister ................................................................................
Traitements médicaux habituels : OUI NONSi oui lesquels : ................................................................................................................................
ANTECEDENTS FAMILIAUX (case à cocher) Vaccinations demandéesDécès avant 40 ans chez les hommes DTpolio ͗ĚĂƚĞ͙͙͙͙͙͙͙͙ͬͬ͘
Décès avant 50 ans chez les femmes ĠƉĂƚŝƚĞ͗ĚĂƚĞ͙͙͙͙͙͙͙͙ͬͬ͘
Anticorps anti HBS
Date : ͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙ͬͬĂƵdž ͙͙͙͙͙͙͗͘
Taille ............................................................cm Poids ....................................................... kg
Pouls ............................................................bpm TA ............................................................. mmHg
A signaler : .......................................................................................................................................
Je soussigné .....................................................................................................................................
Docteur en médecine certifie que le ou la nommé(e) : .................................................................
Ne présente aucune contre-indication à la pratique de la Boxe Professionnelle. (Entraînements et
combats).Délivré à : ...................................................................... Date ..........................................................
Cachet du médecin indiquant
NOM ET ADRESSE OBLIGATOIRE
Signature du médecin N° RPPS
Fédération Française de Boxe ʹ Tour Essor ʹ 14 rue Scandicci ʹ 93500 Pantin Téléphone : 0149422369 - 0149422371 ʹ Mail : medical@ff-boxe.comTous les boxeurs, quel que soit leur âge, doivent fournir la totalité des examens suivants, chaque année,
lesquels doivent être réalisés à partir du 1er janvier ĞƚƐŽŶƚǀĂůĂďůĞƐũƵƐƋƵ͛ĂƵϯϭĚĠĐĞŵďƌĞĚĞ
A. Bilan médical
B. Bilan ophtalmologique
C. Bilan biologique :
1. NFS, plaquettes
2. VS3. Glycémie
4. Ferritine
5. ASAT, ALAT
6. Créatinine
7. Glycosurie, protéinurie, hématurie.
D. Sérologies ; VIH, hépatite A, hépatite B, hépatite CE. Angio-IRM cérébrale avec recherche de micro-saignements ; une autre IRM peut être demandée à
F. ƉƌĞƵǀĞĚ͛ĞĨĨŽƌƚŵĂdžŝŵĂůĞ͘ (Supérieure à 80 %)