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VOLET 1
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l"informatique, aux fichiers et aux libertés s"applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d"accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de votre organisme d"assurance maladie.
S3705 adresser
l'organisme
d'assurance maladiePRENOM(S) DATE DE
NAISSANCE
NOM :PRENOM(S) :
PRENOM(S) :
Numér
Adresse :
............................................................e.............. ............................................................e.............
Fait
LI ATTENTIVEMENT LA NOTICE AVANT DE COMPLETER LE FORMULAIRE NOM : ignature du ou des parents demandant le rattachement N (nom de famille (de naissance) suivi du nom d"usage (facultatif et s "il y a lieu))(nom de famille (de naissance) suivi du nom d"usage (facultatif et s "il y a lieu))La loi rend passible damende et/ou emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d ou de tenter de faire obtenir des avantages indus (art.
En outre, l"inexactitude, le caractère incomplet des déclarations ou l"absence de déclaration d"un changement de situation dans le but d"obtenir le versement de prestations indues, ou de faire obtenir"obtenirLE(S) PARENT(S)
Numér
Adresse :
............................................................e.............. ............................................................e..............
.N NOM :PRENOM(S) :
ien de paren ien de paren peuvent faire l objetlité financière en application d du Code de la sécurité sociale. cerfaN° 14445*0
A L"UN OU AUX DEUX PARENTS ASSURES ASSURANCES MALADIE ET MATERNITEDEMANDE DE RATTACHEMENT DES ENFANT
SNOM DE FAMILLE
VOLET 2
conserver
par les parents S370 cerfaA L"UN OU AUX DEUX PARENTS ASSURES
ASSURANCES MALADIE ET MATERNITE
DEMANDE DE RATTACHEMENT DES ENFANT
SLa loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l"informatique, aux fichiers et aux libertés s"applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d"accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de votre organisme d"assurance maladie.
PRENOM(S) DATE DE
NAISSANCE
NOM :PRENOM(S) :
PRENOM(S) :
Numér
Adresse :
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Fait ............................................................e..Le LI ATTENTIVEMENT LA NOTICE AVANT DE COMPLETER LE FORMULAIRE NOM : ignature du ou des parents demandant le rattachement N (nom de famille (de naissance) suivi du nom d"usage (facultatif et s "il y a lieu))(nom de famille (de naissance) suivi du nom d"usage (facultatif et s "il y a lieu))La loi rend passible damende et/ou emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d ou de tenter de faire obtenir des avantages indus (art.
En outre, l"inexactitude, le caractère incomplet des déclarations ou l"absence de déclaration d"un changement de situation dans le but d"obtenir le versement de prestations indues, ou de faire obtenir"obtenir
LE(S) PARENT(S)
Numér
Adresse :
............................................................e.............. ............................................................e..............
N NOM :PRENOM(S) :
ien de paren ien de paren peuvent faire l objetlité financière en application d du Code de la sécurité sociale.NOM DE FAMILLE
N° 14445*0
o relatf au rattaeent des enfants à leurs parents - J.O. du 19 mai 2007)Conditions :
Ce formulaire permet de
enfantPices fournir :
Avant d
ATTENTION
Pour plus de renseignements, contactez votre organisme d"assurance maladie ou appelez le 3646 (HXURPLQ prix d'appel)
et demande(nt) le rattachement, v cerfaS 3705
une copie du livret de famille à jour oude l"extrait d"acte de naissance de l"enfant ouHEleEcasEéchéantHEuneEcopieEduEdocument
EE attestant que vous êtes tuteur de l"enfant ou que vous l"avez recueilli E!