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1*

DEMANDE D"INSCRIPTION AU TABLEAU

DE L"ORDRE NATIONAL DES MEDECINS

Nom et Prénom : ......................................................

Adresses

- domicile :................................................................ - Professionnelle :.......................................................

Téléphones :

- domicile :..................................................... ........... Professionnel : .................................................... - GSM :...................................................................... Fax : .............................................................................. E-mail : ........................................................................

Monsieur le Président,

J"ai l"honneur de vous demander de bien vouloir m"inscrire au tableau de l"Ordre National des

Médecins, à

(1) .......................................... pour exercer dans le secteur (2) ............................

Je vous informe, Monsieur le Président, que je suis de Nationalité marocaine, né le : .............

à :......................................... ,Titulaire du Diplôme de Docteur en Médecine de la Faculté

de................................... . Je joints, à ma demande, les pièces suivantes: - Copie certifiée conforme à l"original du diplôme de doctorat ou équivalent - Certificat de Nationalité ; - Extrait d"acte de naissance et Casier judiciaire < à 3 mois ; - Photocopie certifiée conforme à l"original de la carte d"identité nationale ;

- Déclaration sur l"honneur certifiant que je ne suis pas inscrit à un Ordre des Médecins Etrangers ;

- Photo d"identité. Veuillez agréer, Monsieur le Président, l"expression de mes meilleures salutations.

Date : .......................

Signature :

1) Préciser le nom de la localité ;

2) Préciser le secteur : Public, Privé, Militaire, Universitaire.

Monsieur le Président du Conseil National

de l"Ordre National des Médecins RABAT S/C de Monsieur le Président du Conseil

Régional de l"Ordre National des Médecins

Région du ...................................................quotesdbs_dbs9.pdfusesText_15

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