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numéro d"immatriculation A T/MP numéro autre oudate actescodes desactesmontant deshonorairesfacturés dépass. frais de déplacement

MONTANT TOTALen euros (1+2+3)

l"assuré(e) n"a pas payé la part obligatoirel"assuré(e) n"a pas payé la part complémentaire

signature de l"assuré(e)I.K. CNPSY VNPSY nbre montant autres actes(K, CsC, P...)éléments de tarificationCCAM o N feuille de soins - médecin numéro d"immatriculation activités dates des I.D. M.D. Les informations figurant sur cette feuille, y compris le détail des a

ctes et des prestations servies, sont destinées à votre organisme d"assurance maladie aux fins de remboursement et de contrôl

e. d"assurance maladie.

PAIEMENT

Art. R. 161-40 et suivants du Code de la sécuritésociale Art. L. 115 du Code des pensions militaires d'invalidité et des victi mes de la guerre date nom et prénom ASSURE(E) (à remplir si la personne recevant les soins n"est pas l"assuré(e)) nom et prénom (à remplir par le médecin) code de l"organismede rattachementen cas de dispense d"avance des frais

MALADIE

action de prévention

MATERNITE

ACTES EFFECTUES

impossibilité de signer acciden t causé par un tiers : non En application de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous pouvez obte nir la communication des informations vous concernant et, le cas échéant, leur rectification en vous adressant auprès de votre organismeurgence hors résidence habituelle (nom de famille (de naissance) suivi du nom d"usage (facultatif et s "il y a lieu)) oui C, CS V, VS date de naissance médecin traitant remplacé date présumée de début de grossesse ou date d'accouchement si vous êtes le nouveau médecin traitant cochez cette casequotesdbs_dbs2.pdfusesText_3

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