[PDF] COURS 1a : Sémiologie de la peau et des phanères



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UE 10 Revetement cutanée

Pr. Beatrice Crix

Le 05/04/18 à 13h30

RT/RL : Paul Galisson

COURS 1a :

Sémiologie de la peau et des phanères

Le cours est disponible sur Moodle, mais aussi dans le poly de dermato qui ne sera peut être pas

disponible sous forme papier. Le cours est en trois parties ; la première ayant été beaucoup plus

détaillé que les deux suivantes où la prof a sauté pas mal de diapo. Le cours contiennent des

images qu'il faudra être à même de reconnaitre lors de partiels je vous en ai mis quelques unes

mais je vous conseille d'aller jetter un coup d'oeil au diapo .

Bonne lecture et bonne chance !

Cours n°1 UE10Page 1/12

PARTIE I SEMIOLOGIE DERMATOLOGIQUE

I. Généralités

A. La sémiologie

B. L'interrogatoire

C. L'examen

D. Groupement des lésions élémentaires

E. Explorations cutanées

F. Rappels histologiques

II. Lésions élémentaires

A. Lésions élémentaires primitives

B. Lésions élémentaires secondaires

PARTIE II PRURIT :ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

PARTIE III SEMIOLOGIE DES PHANERES

I. Les cheveux

A. Généralité

B. L'alopécie

II. Les ongles

A. Anatomie

B. Anomalies

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Partie I Sémiologie dermatologique

I. Généralités

A. La sémiologie

La sémiologie dermatologique décrit les lésions élémentaires, qui sont multiples et dont la

connaissances est indispensable pour le diagnostic des dermatoses.

Ces lésions sont donc :

-Primitives => traduisant le processus lésionnel initial -Secondaire => représentant l'évolution de ce processus

Une dermatose peut être constituée d'un type de lésion élémentaire ou de l'association de plusieurs.

Dans les cas les plus plus difficiles on peut avoir recours à un examen histopathologique Le diagnostic en dermatologie repose sur : l'interrogatoire, l'examen physique et les examens complémentaires. On peut opposer 2 démarches cliniques

*La démarche analogique : impulsive, se fait dès l'inspection mais nécessite une certaine

expérience, et présente un fort risque d'erreurs.

*La méthode analytique : raisonnée, correspond à la démarche classique => recueil des info puis

analyse des lésions pour proposer un diagnostic

B. L'interrogatoire

1) Modalités évolutives de l'éruption :

-Mode de début : localisé/diffus, brutal/progressif -Aspect initial (=lésion élémentaire, avant formation d'une croute par ex) -Le mode d'extension : centrifuges/curviligne/en plaque... -L'évolution générale : continue/par poussées -Traitements du patient

2) Environnement : professionnel, social, vestimentaire, cosmétique, sports et loisirs....

3) ATCD : personnels : atopie, les médicaments (iatrogénie) ou familiaux : atopie, ATCD dermato

L'atopie est une prédisposition à réagir de manière excessive aux allergènes (eczéma, asthme,

rhinite, conjonctivite, prurit ...)

C. L'examen dermatologique

*Inspection : de la peau dans sa totalité (avec une bonne lumière), des 5 muqueuses (conjonctivales,

nasales, buccales, génitales, anales), des phanères (ongles et poils). On utilise des loupe, des lampes

et la lumière de Wood (permet de mettre des éléments en évidence par fluorescence) *Friction : faire des strilles qui permet de mettre en évidence : - un dermographisme [1] (appartion en 3 min de motif rouge et saillant/papuleux, ++ dans urticaire)

- le signe de Darier [2] (provoque une infiltration blanchâtre de la lésion avec de la rougeur autour

par dégranulation d'un mastocyte)

- le signe de Nikolski (lorsque l'on chasse la peau de façon latérale il y a perte d'épiderme ; signe

un défaut des desmosomes) [1] [2] *Curetage : avec une spatule en bois ou une curette

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*Palpation : à main nu ou avec des gants (si ouverte ou suintante) *Vitropression : plus d'actualité auparavant avec verre de montre ou lame de verre

D. Groupement de lésions élémentaires

C'est l'aspect résultant de la coalescence de plusieurs lésions élémentaires de même nature.

Aspects cliniques :

1.En plaque

2.Linéaires

3.Annulaires

4.Polycyclique [1] [2] [3]

5.Arciforme

6.En cocarde

[4] [5] [6] L'examen Dermatologique fait partie intégrante de l'examen clinique complet d'un patient, quel que soit son motif de consultation, ... et inversement.

E. Explorations cutanées

Le plus souvent par photographie (argentique ou numérique) /!\ L'avis et la signature du patient sont

a joindre avec les images On peut utiliser la dermatoscopie pour l'observation de tumeurs pigmentées in vivo par exemple (épiluminescence x10, vidéomicroscope x100)

Ou enfin on utilise la biopsie cutanée : standard ou en congélation, au bistouri à lame droite ou

curculaire avec possibilité de cultures microbiologique

=> Rappel : La peau est composée de 3 couches : épiderme, derme (séparée de l'épiderme par une

couche cornée) et hypoderme. A cela, s'ajoute des poils, glandes sébacées ou sudorales, vaisseaux...

II. Lésions élémentaires dermatologiques

A. Lésions élémentaires primitives

1. Lésions visibles

*Macules => tâches dyschromiques, sans relief ni infiltrat.

-Macules rouges : Morbilliforme

a) Erythème actif : Rouge/rose, s'efface à la vitropression. Différentes formes : Morbiliformes (profus), Roséoliforme (pâle), Scarlatiniforme (profus, + dans les plis), Inversée (=intertrigo) Les causes sont virales ou médicamenteuse (associé à un prurit) :

Virales => contexte épidémique, notion de contage, fièvre, grippe+, Roséoliforme

énanthèmes (rougeur dans la bouche) et adénopathie. Médicamenteux => prurit, polymorphisme de l'éruption, éosinophilie sanguine, prise de médocs récente ++ ATB, sulfamides, AINS, øcomitiaux. Erythèmes roséoliformes => exanthème subit, PI de VIH, syphilis 2nd,, rubéole Erythèmes scarlatiniformes => scarlatine Scarlatiniforme

Erythèmes morbilliformes => rougeole, mégalérythème, MNI, fièvre boutonneuse méditerranéenne

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b) Erythème passif : macule violacée, froide, de deux types : cyanose ou livedo. Les causes sont l'hypoxie, la vasculite ou une cause génétique avec un mécanisme de stase sanguineCyanose c) Macule vasculaire : s'efface à la vitropression, de deux types : angiomes ou télangiectasies (petits chevlus capillaires => couperose) par dilatation vasculaire passive Angiomes d) Purpura : tâches rouge sombre, ne s'efface pas à la vitropression, évolue selon les teintes de la biligénie (devient brun avec l'âge), parfois infiltré avec une extravasation de sang. Purpura Différents types : pétéchies (tâches), vibices (en ligne), ecchymose, nécrotique -Erythrodermie Diagnostic : érythème confluant avec desquamation ( >90% de la surface corporelle), d'évolution prolongée avec du prurit et une sensation de brûlure, associée à de la fièvre, de l'AEG, des adénopathies et de troubles

électrolytiques => URGENCE dermato

Diagnostic différentiel : exanthèmes simple généralisée ou ictyose Erythrodermie

-Macules hyperpigmentées

Non mélaniques : pas vu en cours

Mélaniques : teinte marron à noir, souvent localisé (appellé mélanodermie si généralisée) avec plusieurs mécanismes possible : endocrinien, génétique, médicamenteux ou simple naevus pigmentaire. Macules hyperpigmentées -Macules hypopigmentées Hypochromique voir achromie : tâches claires ou blanches, localisées ou généralisées. La disparition de la mélanine est soit génétique soit secondaire

Leuco-mélanodermie : association hypochromie et hyperchromie mélaniques Macules hypopigmentées

2.Lésions visibles et palpables

* Squames => dû à un épaississement de la couche cornée, pouvant être une lésion secondaire. Forme clinique : Scarlatiniforme (grands lambeaux) Pityriasiforme (petite, fine, blanchâtre, pulvérulente) Psoriasiforme

Psoriasiforme (brillante, large, micacée)

Ichtyosiforme (écaille)

Folliculaires : à l'orifice d'un poil

Peut être associée à des croûtes (squames-croûte) ou à un érythème (lésion

érythémato-squameuse) Ichtyosiforme

→ Kératose => squame dur, bien circonscrites ou au contraire diffuses, de taille variable, très adhérentes, avec une impression de dureté et de rugosité. L'épaississement corné est plus large qu'épais. Les causes sont génétiques mais le plus souvent dysplasique (lésion pré-cancéreuse)

Kératose

* Liquidienne (vésicule, bulle, pustule) → Vésicule => en relief, de petite taille (qlq mm), avec une sérosité claire, sur peau saine ou érythémateuse. On retrouve parfois du prurit ou une douleur. Vésicule Lésion transitoire évoluant vers la coalescence (regroupement), la pustulisation et la rupture

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(suintement puis croûte). Résulte d'un spongiose (oedème inter-cellulaire => eczéma,

inflammatoire) ou d'un nécrose kératinocytaire (intra-épidermique => herpès/varicelle-zona,

virale). Le regroupement est évocateur : disséminées (varicelle), en bouquet (herpès), en bande

(zona)

→ Bulles => en relief, grande taille (> 1cm), à sérosité claire/jaunâtre ou hémorragique, sur peau

saine ou érythémateuse. Ce sont des lésion transitoire et fragile (souvent appellé cloque par les

patients)donnant une érosion et des croûtes, avec présence d'un signe de Nikolski

Bulles intra-épidermiques

Elles sont provoquées par acantholyse (rupture des desmosomes par toxines ou par auto Ac), ou par nécrose kératinocytaire. Les étiologies sont multiples : auto-immune (pemphigus), inféctieuses (impétigo), médicaments (sdm de Lyell → très dangereux) ou génétique (Hailey-Hailey) Bulle

Bulles dermo-épidermique

Elles sont provoquées par clivage dermo-épidermique par action d'auto Ac ou par anomalie de structure. Les étiologies sont auto-immunes (pemphigoïde) ou génétique (EBV) → Pustules => plane ou en relief, taille variable, sérosité louche/trouble. Elle succède souvent à une bulle ou une vésicule, mais reste aussi fragile et transitoire. Deux formes anatomo-clinique possible : folliculaire ou non.

80% des pustules contiennent des polynucléaires altérés donc infection.

Au contraire certaines pustules sont a-microbiennes (forme spécifique du Pustule psoriasis) * Solide (papule, nodule, végétation) → Papules => en relief, pleine, solide, circonscrite, perçue comme un ressaut par le doigt, de petite dimension. Peut être ronde, ovalaire, polygonale et/ou ombiliquée. Différents types anatomo-cliniques :

EpidermiquePapule oedémateuse

Elle est due à une hyperplasie de l'épiderme (acanthose) et est souvent sèche et kératosique. Le type clinique le plus fréquent est la verrue plane.

Dermique

-Oedémateuse : rose pâle, élastique, partiellement et temporairement réductible à la pression, +++ urticaire -Infiltrat cellulaire : infammatoire, rouge sombre, plus ferme, infiltrée, non réductible à la pression.Papule dysmétabolique -Dysmétabolique : par surcharge dermique d'un matériel amorphe ou de cellules graisseuse

Folliculaire

Correspond à une atteinte du follicule pileux, peut être : épidermique (acuminée/pointu, dure,

centrée par le follicule) ou dermique (plus arrondie) → Nodule => élevure solide, peu saillante, ronde/ovalaire, profonde pouvant être douloureuse. Les étiologies sont inflammatoires ou tumorales (pas d'oedème car pas d'oedème en profondeur) Nodule Erythème noueux : nouures multiples localisées sur la face ant des jambes avec une évolution sub-aigues (3/6 semaines), très douloureux d'étiologie inflammatoire(sarcoïdose) ou post-infectieuse (BK)

Erythème noueux

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→ Végétation => lésion à type d'excroissance (aspect de choux-fleur) en surface, de morphologie

variable. Les étiologies sont virales (HPV ++) ou dysplasique (tumeurs bénignes ou malignes)

Verrucosité : végétation sèche dont la surface est cornée, squameuse, souvent grisâtre

B. Lésions élémentaires secondaires

1. Lésions visibles

*Croûte => coagulum d'un exsudat (séreux/hémorragique/purulent) qui correspond à un stade évolutif de lésions élémentaires primitives : bulles, vésicules, pustules. De couleur jaune vif (mélicérique), rouge sombre ou brune et se détache assez facilement (différent de la kératose)

2. Visibles et palpables

*Surélevées (cicatrices) → Cicatrices hypertrophiques => tissu de réparation en excès après une perte de substance profonde pouvant être : transitoire ou chéloïdienne (persistante). Surtout sur les peaux noires et asiatiques, très difficiles à traitées. *Déprimées (sclérose, atrophie, érosion, ulcération)

→ Sclérose => épaississement et perte d'élasticité cutanée par condensation de derme

Causes : inflammation chronique (sclérodermie), stase veineuse

→ Atrophie => amincissement cutané d'une des 3 couches de la peau avec des lésions en cupules,

déprimée, lisse et nacrée.

Causes : variées

→ Erosion => perte de substance superficielle, guérie sans cicatrice avec un fond humide et croûteux, touche l'épiderme et les papilles dermiques

→ Ulcération => perte plus profonde de substance (touche le derme) laissant une cicatrice avec une

surface ; fond rouge, jaune ou noire → Ulcère => ulcération chronique, sans tendance à la cicatrisation → Fissure => érosion ou ulcération linéaire, ++ sur les plis, paumes et plantes

→ Gangrène : nécrose tissulaire d'origine vasculaire ou infectieuse avec une ulcération secondaire

→ Escarre => nécrose secondairement ulcérée au point d'appuis (pour patient dénutri ou immobile)

→ Chancre : érosion/ulcération au point d'inoculation d'une maladie contagieuse (++ syphilis)

→ Phagédénisme : mode d'extension centrifuge d'une ulcération, souvent douloureux

C. Tumeur cutanée

Ne correspond pas à un type de lésion élémentaire particulière. C'est une lésion solide, circonscrite

de taille variable, en relief ou incluse. Elle Ppeut-être en fait représentée par n'importe quelle sorte

de lésion élémentaire primitive ou secondaire et peut-être unique, multiple, bénigne ou maligne

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D. Exemple de lésions associées

Lésions érythémato-squameuses : érythème, papules, squames (parfois pustules) Vasculite cutanée : papules, purpura, nodules, livedo, ulcérations Acné : papules, pustules, microkystes, comédons Carcinomes cutanés : nodules, ulcérations, croûtes, cicatrice, pigmentation Eczéma : erythème, vésicules, croûtes, lichenification

Partie II Prurit : Orientation diagnostique

Le prurit est une sensation cutanée anormale qui provoque le besoin de se gratter (médié jusqu'au

cortex avec pour principal NT l'histamine). Il est spécifique de la peau et des demi-muqueuses (lèvres, vulve par exemple), peut être localisé ou diffus.

Le prurit peut aussi être non pathologique (se frotter quand on se déshabille) et peut être difficile à

distinguer d'autres sensations dermatotologiques : cuisson, douleur.

Il faut demander au patient si il a remarqué des lésions, si oui il faut les préciser sinon c'est un prurit

sine materia (peau saine, sans lésion ultérieure). Il faut aussi préciser l'intensité, l'horaire, la notion

de contage (pour cause infectieuse ou virale) et les circonstances déclenchante (médicament)

Les lésions secondaires au prurit sont: l'érythème, l'excoriation, les stries linéaires, les papules de

prurigo, le prurigo nodulaire et la lichénification (++) : formation d'une peau épaissie, grisâtre,

terne et recouverte de fines squames dessinant un quadrillage, secondaire à un prurit intense et entretient le prurit sur cette zone (cercle vicieux)

Plaque de lichénification

Les complications : La surinfection

Les lésions cicatricielles

Le retentissement psychologique

Les principales dermatoses prurigineuses

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Devant un prurit sine materia on recherche : une cholestase, une IR terminale (créat à 800), hypercalcémie, maladie hématologique (lymphome), carence martiale, trouble endocrino (ex : hyperthyroïdie ++) ou l'utilisation de médicaments (morphine par exemple)

L'examen est complété ensuite par : une biopsie (sauf si diagnostic évident) ou la recherche

d'ectoparasitose et de contage.

Il existe enfin des facteurs environnementaux qui augmente le prurit : l'irritation, la température, le

prurit aquagénique et la sécheresse cutannée.

Partie III Sémiologie des phanères

I. Les cheveux

A. Généralités

Les cheveux possèdent un cycle en trois temps : anagène (croissance : 3/6 ans), catagène (fin de

croissance, la racine monte vers la surface : 3 semaines) et télogènes (chute : 2 à 6 mois).

On possède environ 100 000 à 150 000 cheveux avec une densité décroissante avec l'âge : 615/cm2

entre 20/30 ans, 485/cm2 entre 30 et 60 ans, une vitesse de croissance de 0,35 mm/j et une chute quotidienne de 25-100 cheveux La longueur des cheveux n'est pas la même pour tout le monde environ 20 cm pour les sujets noirs contre 80 cm pour les caucasiens et 200 cm pour les asiatiques.

B. L'aloplécie

L'alopécie est une chute de cheveux excessive, un éclaircissement de la chevelure ou une absence

de cheveux. Les mécanismes peuvent être : -un défaut de production des cheveux (ex : après une chimiothérapie), -une miniaturisation du follicule pileux, aloplécie androgénique (++ masculine) -une chute excessive par effluvium télogène (notamment en post accouchement, en cas de fièvre, stress, chirurgie, maladie systémique, fatigue et certains médicaments) -une anomalie génétique ou acquise de la structure piliaire -une maladie auto-immune (pelade) -une destruction du follicule pileux, alopécie cicatricielle

A l'interrogatoire on cherche à savoir si l'alopécie est : acquise/congénitale, aigue/chronique, de

possible ATCD familiaux et endocrinologique (thyroïde, pb de cycle menstuel), les médicaments, les possibles carences et les habitudes cosmétiques (++ défrisage et traction).

A l'examen clinique on cherche à savoir :

1)l'état du cuir chevelu : cicatriciel (érythème, folliculite, état scléreux, ...) ou non

2)la densité de la chevelure et la mesure de la plaque d'aloplécie

3)la résistance du cheveux à la traction (test de la traction : on tire doucement sur quelques

cheveux pour apprécier l'importance de la chute, lors d'une force de faible importance)

4)la présence de cheveux fin, laineux, cassés (on peut retrouvé à la lumière polarisée une

dystrophie ou une dysplasie piliaire)

Examen clinique particulier pour :

-alopécie androgénétique féminine : on recherche des troubles menstruels, de l'acné et de

l'hirsutisme -alopécie jeune enfant (dysplasie ectodermique) : on regarde l'aspect des cheveux, on recherche une dysmorphie faciale, des troubles de la sudation, une kératose piliaire, des troubles neurologiques et on fait un examen des dents et des onglesquotesdbs_dbs5.pdfusesText_9