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Ordre national des infirmiers / Formulaire société au tableau Page 1 sur 4
Formulaire de
Demande société
au Tableau de national des infirmiers Société civile professionnelle Société Libéral1. INFORMATIONS GÉNÉRALES
Forme juridique de la société :
Ŀ SCP Ŀ SELARL Ŀ SELAFA Ŀ SELAS Ŀ SELCARaison sociale ou Dénomination :
N ° SIRET : *
N° Registre du commerce : *
Adresse du siège social :
N Voie :
Code postal Ville
Téléphone : . . . .
Portable : . . . .
Fax : . . . .
Courriel : _@
(Facultatif) Ecrire lisiblementNom et prénom(s) du ou des mandataire(s) éventuellement désigné(s) (joindre le mandat signé):
* Uniquement pour les sociétés déjà immatriculéesCadre réserve à
Date de au tableau : / /
Ordre national des infirmiers / Formulaire société au tableau Page 2 sur 42. LES ASSOCIÉS
Ŀ SCP
NOM Prénom :
N° inscription tableau de Nombre de parts Montant de la participation dans le capital NOM Prénom :
N° inscription tableau de Nombre de parts Montant de la participation dans le capital NOM Prénom :
N° inscription tableau de Nombre de parts Montant de la participation dans le capital NOM Prénom :
N° inscription tableau de Nombre de parts Montant de la participation dans le capital TOTAL :
Ŀ SEL
Associés exerçant :
NOM Prénom :
N° inscription tableau de Nombre de parts Montant de la participation dans le capital NOM Prénom :
N° inscription tableau de Nombre de parts Montant de la participation dans le capital NOM Prénom :
N° inscription tableau de Nombre de parts Montant de la participation dans le capital NOM Prénom :
N° inscription tableau de Nombre de parts Montant de la participation dans le capital TOTAL :
Associés non exerçant :
NOM Prénom :
Qualité Nombre de parts Montant de la participation dans le capital NOM Prénom :
Qualité Nombre de parts Montant de la participation dans le capital NOM Prénom :
Qualité Nombre de parts Montant de la participation dans le capital TOTAL :
présent formulaireOrdre national des infirmiers / Formulaire société au tableau Page 3 sur 4 Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 06/01/1978, vous bénéficiez droit et de rectification pour les
données vous concernant auprès du conseil départemental de au tableau duquel vous demandez 3.ADRESSE DE
-75 du Code de la Santé publique, " Les membres d'une société civile professionnelle ont une résidence
professionnelle commune. Toutefois, la société peut être autorisée par le directeur général de l'agence régionale de santé à exercer
dans un ou plusieurs cabinets secondaires si la satisfaction des besoins des malades l'exige et à condition que la situation de chaque
cabinet secondaire par rapport au cabinet principal ainsi que l'organisation des soins dans ce ou ces cabinets permettent de répondre
aux urgences. »Cabinet principal :
Adresse :
N Voie :
Code postal Ville
Téléphone :
Cabinet secondaire : (SCP uniquement)
Adresse :
N Voie :
Code postal Ville
Téléphone :
Si plusieurs cabinets secondaires, indiquez les coordonnées sur papier libre joint au présent formulaire. la présente demande et à transmettre les contrats relatifs à de la profession, au local, avenants du contrat de société et toute modification de statuts.