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Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et Réadaptation
Pays de la Loire
54, rue de la Baugerie - 44 230 SAINT SEBASTIEN SUR LOIRE
Marion PICHARD
Traǀail Ecrit de Fin d'Etudes
Année 2012-2013
REGION DES PAYS DE LA LOIRE
PRISE EN CHARDE D'UNE PATIENTE
ATTEINTE DE SCLÉROSE EN PLAQUES
EN CURE DE REEDUCATION :
Optimisation du reconditionnement et
conservation des acquis à domicileRemerciements
Je tiens à remercier tous ceux qui ont contribué de près ou de loin à mon travail écrit.
Je remercie dans un premier temps Mme P. pour sa patience, le médecin du service dans kinésithérapeute. travail et particulièrement ma directrice de mémoire. orientée dans la perspective de la soutenance.Résumé
Ce travail écrit porte sur l'Ġtude du cas de Mme P. atteinte de sclérose en plaques qui effectue son premier sĠjour en centre de rĠĠducation au sein de l'institut de Pomponiana. Dans cette structure, la prise en charge de patients souffrant de cette pathologie est guidéepar un protocole d'Ġǀaluation et de rĠĠducation fonctionnelle. L'objectif pour cette patiente
progrès évidents au niveau de son périmètre de marche et de sa condition physique
générale. A la fin du séjour, elle est fatiguĠe et a hąte d'arrġter la rĠĠducation. Cela risque
d'influer sa motiǀation et sa persĠǀĠrance ă garder une actiǀitĠ rĠguliğre, nĠcessaire au
maintien des progrès et de l'autonomie lors du retour à domicile. Or les bénéfices des cures
Mots Clés
Cure de rééducation - Reconditionnement - Retour à domicile - Sclérose en plaquesKey words
Rehabilitation treatment - Reconditioning - Back home - Multiple sclerosisSommaire
1 Introduction ........................................................................................................................................................ 1
2 Données fondamentales ..................................................................................................................................... 1
3 Bilan initial du 4 et 5 Septembre 2012 (J1-J2) .................................................................................................... 3
3.1 Présentation de la patiente ............................................................................................................................ 3
3.2 Etat général et psychologique ........................................................................................................................ 4
3.3 Bilan morphostatique et articulaire ............................................................................................................... 5
3.4 Bilan de la douleur .......................................................................................................................................... 5
3.5 Bilan cutané trophique circulatoire ................................................................................................................ 5
3.6 Bilan de la sensibilité ...................................................................................................................................... 5
3.7 Examen neuro-musculaire .............................................................................................................................. 6
3.8 Bilan de la coordination .................................................................................................................................. 8
3.9 Bilan fonctionnel ............................................................................................................................................ 9
3.10 Activités et participation .............................................................................................................................. 11
4 Bilan Diagnostic Kinésithérapique (BDK) ........................................................................................................... 12
4.1 Diagnostic Kinésithérapique ......................................................................................................................... 12
4.2 Prescription médicale ................................................................................................................................... 12
4.3 Objectifs et moyens ...................................................................................................................................... 12
5 Rééducation ...................................................................................................................................................... 13
5.1 Principes de rééducation .............................................................................................................................. 13
5.3 Rééducation de la marche ............................................................................................................................ 15
5.4 Escaliers ........................................................................................................................................................ 17
5.5 Etirements .................................................................................................................................................... 18
5.6 Renforcement et reconditionnement .......................................................................................................... 19
5.7 Education du patient .................................................................................................................................... 21
6 Bilan masso-kinésithérapique final du 01 et 02 Octobre 2012 (J28-J29) .......................................................... 21
6.1 Etat général et psychologique ...................................................................................................................... 21
6.2 Douleur ......................................................................................................................................................... 21
6.3 Fonction articulaire et musculaire ................................................................................................................ 21
6.4 Bilan fonctionnel .......................................................................................................................................... 22
7 Discussion ......................................................................................................................................................... 24
7.1 Intérêts et limites du protocole .................................................................................................................... 24
7.2 Intérêts et limites des cures de rééducation ................................................................................................ 26
8 Conclusion ......................................................................................................................................................... 30
Références
Annexes
PICHARD Marion 1 Travail écrit de fin d'études1 Introduction
Pour des raisons personnelles, je porte un intérêt particulier à la pathologie de la sclérose en
plaques. En préalable de ce mĠmoire, j'ai constituĠ une base de références bibliographiques
encore quelques années, très discuté.C'est ă l'institut de rĠĠducation de Pomponiana-Olbia à Hyères où j'ai effectuĠ mon stage
spécialisé dans la prise en charge de patients atteints de sclérose en plaques.de forme rémittente depuis 1999. C'est son premier sĠjour en centre de rĠĠducation. Sur sa
Lors de la première séance avec Mme P., je me suis aperçue que ce qui la handicapait le plus
dans la vie de tous les jours était son appréhension et son manque de confiance en elle. Ainsi Mme P. s'Ġtait dĠconditionnĠe physiquement. La problématique qui apparaît est de comprendre comment, dans le contedžte d'un centre derééducation spécialisé, il est possible d'optimiser le reconditionnement physique de cette
patiente atteinte de sclérose en plaques malgré son manque de confiance en elle et comment l'aider ă persévérer dans ses efforts une fois de retour à domicile. Sa prise en charge s'orientera alors sur la recherche de progrès fonctionnels en accord avec éducateurs sportifs. La discussion autour d'une activité physique à poursuivre lors de son retour à domicile a été abordée avec le médecin. Les résultats obtenus permettent de porter un regard critique sur la prise en charge et del'intĠrġt de ces prises en charge intensiǀes face ă la rĠalitĠ du quotidien à domicile.
2 Données fondamentales
La sclérose en plaques (SEP) est une maladie inflammatoire auto-immune démyélinisante du système nerveux central (SNC), au niveau de la substance blanche. Son nom est du àl'obserǀation de " plaques » correspondant à des lésions inflammatoires démyélinisées sur
les Imageries à Résonnances Magnétiques (IRM) des patients atteint. La localisation de ces plaques influe sur l'atteinte et la symptomatologie est ǀariable d'un patient ă l'autre. Au niveau des signes cliniques, il y a fréquemment une atteinte pyramidale qui associe des troubles de la commande motrice et des troubles du tonus à type de spasticité. PICHARD Marion 2 Travail écrit de fin d'études et/ou dynamique. (cf paragraphe L'ataxie p.3) La fatigue est un symptôme important dans plus de 80% des patients atteints de SEP bieninvalidants, qui aggrave les autres symptômes (3). La fatigue peut être primitive, et
engendrée par la maladie elle-même, ou secondaire, étant la conséquence de troubles
psychologiques ou de troubles du sommeil par exemple.D'aprğs diffĠrentes Ġtudes, les patients atteints de SEP sont déconditionnés, ce qui favorise
l'adoption d'un mode de vie sédentaire avec une sous utilisation musculaire qui vise à gérer
la fatigabilité. Leur capacité aérobie est plus faible avec une consommation maximale
d'odžygğne (VO2 madž) diminuĠe lors de l'effort. Ceci est liĠ ă la faiblesse musculaire et à la
fatigue. Les troubles de l'adaptation ă l'effort et le dĠconditionnement sont donc considĠrĠs
également comme des symptômes de la SEP (4). L'amĠlioration des tąches aérobies chez ces
patients montre un impact positif sur le contexte de fatigabilité (2). Des troubles cognitifs, sensitifs, visuels, dysarthriques, urinaires, digestifs, sexuels peuvent être observés, mais ne concernent pas la patiente décrite dans ce sujet.Au niǀeau de l'Ġǀolution de la
maladie, la forme rémittente est la plus fréquente et évolue par poussées, c'est-à-dire la survenue de nouveaux symptômes neurologiques plus d'un mois aprğs la poussĠe précédente pendant plus de 24 heures. A la suite de ces poussées, le patient peut soit récupérer totalement soit garder des séquelles.L'aggraǀation secondairement progressiǀe se traduit par une Ġǀolution progressive du
handicap en dehors de poussées. Enfin l'atteinte peut ġtre progressiǀe d'emblĠe avec
généralement un début plus tardif (1).Chaleur et sclérose en plaques ͗ L'augmentation de la tempĠrature corporelle peut aggraǀer
les symptômes cliniques de la SEP. Une légère élévation thermique au niveau du cerveau ou
de la moelle altère la conduction des voies motrices et sensitives. La chaleur altère
Ġgalement les mĠcanismes de rĠgulation de l'homĠothermie : elle diminue par exemple
Bien que certains patients ne soient pas rĠactifs ă la chaleur, d'autres le sont edžtrġmement.
Figure 1 : Evolutions dans la SEP
PICHARD Marion 3 Travail écrit de fin d'étudesC'est un critğre important ă prendre en compte dans la rĠĠducation. Il pourra Ġgalement
être proposé aux patients de la cryothérapie telle que des bains froids ou l'application de froid au cours des séances. L'atadžie est décrite par Duchenne de Boulogne comme une " abolition progressive de la coordination des mouvements et une paralysie apparente, contrastant aǀec l'intĠgritĠ de la force musculaire ». Les mouvements fins volontaires ne sont donc pas coordonnés etnerveux. L'atadžie midžte associe des troubles cérébelleux et proprioceptifs. La réalisation de
employés pour effectuer ce mouvement soit normale, et que les contractions soientexactement ajustées et coordonnées entre elles. L'atadžie se manifeste par des troubles de la
évidence des troubles cérébelleux. La composante proprioceptive est mise en évidence à
visuelles (6).3 Bilan initial du 4 et 5 Septembre 2012 (J1-J2)
Le bilan initial de Mme P. a été réalisé en pluridisciplinarité sur 2 jours en raison de sa
fatigabilité importante.3.1 Présentation de la patiente
3.1.1 Données civiles
Mme P., 51 ans, vit à Manosque dans une villa à étage avec son mari. Ce dernier a
récemment arrêté de travailler et fait maintenant la plupart des tâches ménagères aidé
d'une femme de mĠnage. Mme P. est droitiğre, elle a traǀaillĠ 20 ans comme secrĠtaire comptable chez une marque automobile. Elle apprécie donc les voitures et aime conduire. continuer à se déplacer seule. Elle a un chien, aime se promener, faire les magasins et prendre soin d'elle.3.1.2 Anamnèse, histoire de la maladie
de paraparésie spastique. Une ataxie de forme mixte a également été diagnostiquée. droite. En avril 2010, Mme P. observe une évolution de sa maladie due à la chaleur. Cetteévolution ne correspond pas à une poussée mais plutôt à un épisode de fatigue intense.
Depuis ce jour, la pathologie semble stable et le médecin pense que sa maladie évoluerait en forme progressive secondaire. Ses IRM cervicales et cérébrales sont stabilisées. PICHARD Marion 4 Travail écrit de fin d'étudesune aide unilatérale, constante ou intermittente, nécessaire pour parcourir 100 mètres, avec
ou sans repos intermédiaire (Annexe n°1). Elle se plaint de plus en plus de la marche et de Mme P. est devenue craintive aux déplacements et réduit de plus en plus ses activités. En dehors de cette maladie, Mme P. a des problèmes discaux de L2 à L5 et des antécédents de sciatique.3.1.3 Traitement médical
Mme P. a commencé un traitement au TYSABRI® ou natalizumab afin de bloquer les poussées. Ce médicament est un anticorps monoclonal humanisé qui empêche la migrationdes leucocytes à travers la barrière hémato-encéphalique (BHE) du SNC (7). Il diminue
l'actiǀitĠ inflammatoire dans le SNC et donc les lĠsions de la SEP. C'est un mĠdicament trğs
efficace indiqué chez les patients ayant une forme très active de SEP rémittente récurrente
du médicament dans son cas. Elle a l'habitude de prendre ponctuellement un traitement3.1.4 Contexte de prise en charge
thĠrapeute et une blessure d'un second professionnel, Mme P. a dĠlaissĠ la kinĠsithĠrapie,
se contentant de quelques mouvements dans sa piscine en guise de rééducation. C'est lorsqui lui ont conseillé le centre de rééducation de Pomponiana. Elle en a donc parlé à son
de La TIMONE à Marseille. La période de Septembre 2012 est fixée pour son séjour à
l'institut de Pomponiana.