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Mon journal alimentaire

Nom : ____________________________

Numéro de dossier : __________________

Le journal alimentaire est un outil permettant d'avoir un aperçu de votre alimentation au cours d'une journée normale. Il permet de mettre en lumière certains aspects de vos habitudes qui devraient être travaillés avec la nutritionniste avant votre chirurgie afin de maximiser la réussite de cette dernière et d'obtenir les résultats escomptés.

Dans ce journal

, chaque journée est représentée par une page recto-verso. Sur la première page vous trouverez un tableau vous permettant de faire un relevé détaillé de tout ce que vous avez mangé durant vo tre journée ainsi que des quantités de chaque aliment consommé. Veuillez également inscrire l'heure et le lieu du repas, la durée de ce dernier ainsi que les gens qui vous accompagnaient (amis, collègues, famille...). Vous trouverez également un endroit pour commenter votre niveau de faim avant le repas et votre niveau de satiété après le repas. Ind iquez sur une échelle de 1 à 10, où vous vous situez par rapport aux critère s suivant s

Pour la faim :

1 = Pas du tout faim

10 = Extrêmement faim

Pour la satiété

1 = Pas rempli du tout

10 = Extrêmement plein

Sur le verso de la page vous trouverez quelques questions de réflexion par rapport à vos repas, notamment afin de vous permettre de comparer votre assiette avec l'assiette santé. Vous pourrez également commenter vos pensées et humeurs au moment du repas afin de voir si ces dernières ont un impact sur vos apports alimentaires. Finalement si vous avez pratiqué une quelconque activité physique au cours de la journée c'est à cet endroit que vous pourrez le noter. Réalisé par Isabelle Morin, stagiaire en nutrition, février 2013

Date: ____________________________________

Déjeuner

Heure: ______________

Lieu: _____________________________

Avec qui: _________________________

Dîner

Heure: ______________

Lieu: ___________________________

Avec qui: ________________________

Souper

Heure: ______________

Lieu: ________

____________________

Avec qui: _________________________

Quantité Aliments Quantité Aliments Quantité Aliments _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ ____________________________ ____________________________ _ ___________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______________________ _____ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ _______ _______ _______ _______ _______ ____ ___ _______ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________

Remarques

Niveau de faim avant le repas: _________

Niveau de satiété après le repas : _______

Temps consacré au repas : ____________

Remarques

Niveau de faim avant le repas: ________

Niveau de satiété après le repas : ______

Temps consacré au repas : ____________

Remarques

Niveau de faim avant le repas: ________

Niveau de satiété après le repas : ______

Temps consacré au repas : ___________

Collation AM

Heure: ______________

Lieu: _____________________________

Avec qui: _________________________

Collation PM

Heure: ______________

Lieu: ____________________________

Avec qui: _________________________

Collation soir

Heure: ______________

Lieu: ____________________________

Avec qui: _________________________

Quantité Aliments Quantité Aliments Quantité Aliments _______ _______ ____________________________ ____________________________ _______ _______ ____________________________ ____________________________ _______ _______ _________ ___________________ ____________________________

Date: ____________________________________

Déjeuner

Heure: ______________

Lieu: _____________________________

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