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? Renseignements concernant les enfants à charge figurant sur les impôts et les enfants ne résidant pas avec l'ouvrant droit
Nom, prénomné(e) le sexe
? Autres ayants droit (exemple : ascendant à charge figurant sur la feuille d'impôt)Nom, prénom et adresse parenténé
(e) le sexe.........................................................................................................................................................................................................................................Nom du laboratoireN°Délégation RégionaleCode postalN°Rue, Bld, Av.
Fiche familiale de renseignements
N°agent
Date de naissanceNationalitéTél. personnel
Tél. professionnelLes renseignements sont conservés dans un fichier central informatique au siège du CAES, informations nécessaires pour le traitement de votre réservation.Conformément à l'article 27 de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès et pouvez demander d'éventuelles rectifications.
OUVRANT-DROIT* (agent ou retraité CNRS et ses instituts nationaux, CAES ou CEE)Couple d'agents : l'agent masculin est considéré comme ouvrant droit
M/Mme/Melle
Situation familiale
(1)NomNom................................................................................................. prénom......................................................................................date de naissance
Prénom
VillePostePoste
AYANTS DROIT : conjoint, enfants jusqu'à 25 ans (2) (2)Justifier du statut de l'enfant majeur toujours à charge (certificat d'inscription scolaire, universitaire ou ANPE)
? Renseignements concernant le conjoint (merci d'écrire en lettres capitales)Indice*
*Si le conjoint est dans la Fonction Publique(1) Situation familiale : C = Célibataire - M = Marié - D = Divorcé - S = Séparé - K = Concubin - V = Veuf - T = Décédé. Pour les veufs (ves) d'agent CNRS, préciser la date du décès de l'OD : .........................................................................E-mail ___________________________________________________________
E-mail ___________________________________________________________ Je certifie que les renseignements indiqués ci-dessus sont exacts.Fait à.........................................................le...............................................signature de l'agent ouvrant-droit
Chercheur - Ingénieur - Technicien - Administratif (barrer les mentions inutiles)Tél. professionnel
Employeur ....................................................................................................................................
FILIATION DIRECTE* : parents, enfants (non ayants droit), petits-enfants de l'OD ou de son conjoint AD.ADHÉRENT NON AYANT DROIT*
*cocher selonvotre situationEmployeur ? CNRS? CAES? INSU? IN2P3 ? CEE? Autre............................................................