Le formulaire de demande de rattachement est téléchargeable sur www ameli ou bien est à demander auprès de votre organisme d'assurance maladie (2)
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ou retraité, vous ne devez pas remplir ce formulaire Pour exercer vos droits et ceux des membres de votre famille, vous devez fournir à votre caisse d' assurance
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No 60-3408 SÉCURITÉ SOCIALE S 1111 a LA0090014 01 P A GE1 VOLET 1/4 C P A M CADRE RÉSERVÉ A LA C P A M C P A M No DE DOCUMENT
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Ce formulaire est téléchargeable sur les sites www ameli fr, www msa et www rsi ou à demander à votre caisse (Nom de famille (de naissance) suivi du nom
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systèmes de sécurité sociale), soit hors de tout accord (CSS, L 160-7, formulaire Cerfa en ligne sur Ameli) Sur les textes ou ressources diverses concernant ces
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d'Assurance Maladie (CPAM) verificará si los derechohabientes del trabajador https://www ameli fr/sites/default/files/formulaires/168/s 1106 puma demande
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Demande d"ouverture des droits
Projet SXXXX
?Identification du demandeurVotre date de naissance
Votre adresse
Code PostalCommune
VoVotre nationalité française UE/EEE/Suisse a u t r e
Votre n° de téléphone
Fait à
Le signature atteste sur l"honneur l"exactitue de l"ensemble des renseignements fournis dans ce dossier. du demandeur ?Attestation sur l"honneur à compléter par le demandeurVotre lieu de naissance
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Article
in de permettre votre affiliation au régime général sur c $XWUH pTXLYDOHQWSRXUOHVSD\VKRUVHVSDFHHXURSpHQ jXQUpJLPHGHVpFXULWpVRFLDOHIUDQ A B CLa loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l"informatique, aux fichiers et aux libertés s"applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de
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(1)Si vous avez des à charge
3705emande de rattachement des enfants mineurs à Le