[PDF] [PDF] Guide de suivi et dévaluation des systèmes de micro-assurance santé

Guide de suivi

Tome 1: MéthodologieTome1:

Méthodologie

Bureau international du Travail est un instrument pour accroître la couverture et l"efficacité de la

destinés à la protection sociale des populations exclues. Basés sur les principes d"équité,

d"efficience et de solidarité, ces systèmes contribuent à la justice et à la cohésion sociales.

Dans ses interventions, STEP combine différents types d"activités: actions concrètes sur le terrain,

Programme STEP

Secteur de la Protection sociale

Bureau international du Travail

4, route des Morillons

CH - 1211 Genève 22, Suisse

Tél.: (41 22) 799 65 44

Fax: (41 22) 799 66 44

E-mail: step@ilo.org

INTERNET: www.ilo.org/step/publs

Le CIDR intervient dans quatre domaines:

Pour répondre à la demande des populations ou des acteurs de développement, il met en oeuvre

des recherches-actions sur des thématiques innovantes, élabore des outils de suivi-évaluation,

organise l"échange de savoir et la diffusion des résultats obtenus (publications, organisation de

B.P. 1 - 60350 Autrêches, France

Tél.: (33 3) 44 42 71 40

Fax: (33 3) 44 42 94 52

E-mail: cidr@compuserve.com

Guide de suivi

Tome 1:Tome1:MéthodologieMéthodologie

Bureau international du Travail

Copyright © Organisation internationale du Travail et Centre international de Développement et de Recherche 2001

Première édition 2001

Les publications du Bureau international du Travail jouissent de la protection du droit d"auteur en vertu du protocole n° 2,

annexe à la Convention universelle pour la protection du droit d"auteur. Toutefois, de courts passages pourront être

reproduits sans autorisation, à la condition que leur source soit dûment mentionnée. Toute demande d"autorisation de

reproduction ou de traduction devra être adressée au Bureau des publications (Droits et licences), Bureau international du

BIT, CIDR

Genève, Bureau international du Travail, Programme Stratégies et Techniques contre l"Exclusion sociale et la Pauvreté

ISBN 92-2-212551-7

Données de catalogage du BITLes désignations utilisées dans les publications du BIT, qui sont conformes à la pratique des Nations Unies, et la présentation

des données qui y figurent n"impliquent de la part du Bureau international du Travail aucune prise de position quand au

statut juridique de tel ou tel pays, zone ou territoire, ou de ses autorités, ni quant au tracé de ses frontières.

Les articles,études et autrestextes signés n"engagentque leurs auteurs et leurpublication ne signifiepas quele Bureau

international du Travail et le Centre international de Développement et de Recherche souscrivent aux opinions qui y sont

La mention ou la non-mention de telle ou telle entreprise ou de tel ou tel produit ou procédé commercial n"implique de la

part du Bureau international du Travail et du Centre international de Développement et de Recherche aucune appréciation

Les publications du Bureau international du Travail peuvent être obtenues dans les principales librairies ou auprès des

bureaux locaux du BIT. Il est possible également de se les procurer directement, de même qu"un catalogue ou une liste de

nouvellespublications,à l"adresse suivante: Publications duBIT, Bureau internationalduTravail, CH-1211 Genève 22,

Le catalogue des publications du programme STEP est disponible sur le site web: www.ilo.org/step/pubs

Imprimé en Italie

Remerciements

Fabien Habimana (ANMC).

BIT - STEP

Secteur de la Protection sociale

4, route des Morillons

CH-1211 Genève 22, Suisse

Tél.: (41 22) 799 65 44

Fax: (41 22) 799 66 44

E-mail: step@ilo.org

Internet: www.ilo.org/stepCIDR

B.P. 1 - 60350 Autrêches,

France

Tél.: (33 3) 44 42 71 40

Fax: (33 3) 44 42 94 52

E-mail: cidr@compuserve.com

Table des matières

Introduction

1 Le suivi et l"évaluation.........9

2 L"adhésion..............10

2.1 La population de la zone d"intervention.....10

2.2 Le public cible..............10

2.3 Les catégories de bénéficiaires........11

2.4 Les modes d"adhésion...........12

2.5 Les types d"adhésion..........12

3 Les risques liés à l"assurance santé........13

4 Les recettes et dépenses d"un SA..........13

4.1 Les dépenses...............13

4.2 Les recettes................14

5 Les états financiers...............15

5.1 Le compte de résultat.................16

5.1.1 Les charges...............17

5.1.2 Les produits................17

5.1.3 Le résultat..................18

5.2 Le bilan....................18

5.2.1 L"actif...................18

5.2.2 Le passif......................20

5.2.3 Le résultat......................20

1 Le suivi administratif et technique de l"assurance santé..23

1.1 Les outils et documents de gestion utilisés

1.1.1 La carte d"adhérent................24

1.1.2 La fiche d"adhésion et de cotisation.....24

1.1.3 Le registre d"adhésion, de paiement des cotisations

1.1.4 La lettre de garantie...............25

1.1.5 L"attestation de soins...............26

1.1.6 La facture du prestataire de soins.......26

1.1.7 Le registre des prestations prises en charge......26

1.2 Le suivi des fonctions de gestion de l"assurance.......27

1.2.1 La production du contrat d22assurance........27

1.2.2 Lerecouvrement des cotisations et des droits d"adhésion . . 28

1.2.3 Le traitement des demandes de prise en charge....31

1.2.4 La surveillance du portefeuille de risques......32

2 Le suivi du budget et de la trésorerie...........39

2.1 Le suivi du budget.....................39

2.2 Le suivi de la trésorerie...................40

3 Synthèse.........................42

1 L"évaluation de la viabilité administrative........48

1.1 L"évaluation du suivi des adhésions..........48

1.2 L"évaluation du suivi du recouvrement

1.3 L"évaluation du suivi des demandes de prise en charge..49

1.4 L"évaluation du suivi du portefeuille de risques.....50

1.5 L"évaluation du suivi de l"enregistrement comptable....51

1.6 L"évaluation du suivi budgétaire et de la trésorerie....51

1.7 L"évaluation globale du suivi.............51

2 L"évaluation de la viabilité technique..........52

2.1 Les paramètres de la qualité du portefeuille de risques..52

2.1.1 Les paramètres d"analyse des conditions d"adhésion...53

2.1.2 Les paramètres d"analyse de la gestion des garanties . . 55

2.2 L"évaluation de la qualité du portefeuille de risques.....60

3 L"évaluation de la viabilité fonctionnelle.........63

3.1 La dynamique d"adhésion...............63

3.2 Le recouvrement des cotisations..............67

3.3 Le délai de remboursement des adhérents

4 L"évaluation de la viabilité économique et financière...68

4.1 L"évaluation de la situation financière

4.1.1 La solvabilité du SA.................69

4.1.2 Le financement de l"activité du SA.........70

4.1.3 La "bonne marche financière» du SA........71

4.2 Eléments d"analyse de la viabilité financière........72

4.2.1 Un exemple d"interprétation des résultats..........72

4.2.2 Les mécanismes de consolidation financière

4.2.3 Les niveaux de viabilité financière.........78

4.3 La viabilité économique.............79

4.3.1 La notion de coûts cachés........79

4.3.2 Le calcul du résultat économique.......80

4.3.3 L"évaluation de la viabilité économique......81

5 Synthèse......................81

1 La répartition des tâches et la gestion des ressources

1.1 La distribution des responsabilités...........88

1.1.1 Les organes et acteurs impliqués

1.1.2 La construction des tableaux de rôle théorique et réel . . 90

1.1.3 L"analyse des tableaux de rôle.........94

1.1.4 L"appréciation du niveau d"autonomie

1.2 Les ressources humaines............96

1.2.1 L"administration du personnel...........96

1.2.2 Le développement des ressources humaines...97

2 Les liens entre l"assurance et les autres activités

2.1 Les interrelations financières entre

2.2 Les relations entre l"assurance et les autres activités

2.2.1 Les services financiers dans le domaine de la santé...99

2.2.2 Lesservices non financiers dans le domaine de la santé. . 100

2.3 La "santé financière» de l"organisation responsable..101

3 Les relations du système de micro-assurance

3.1 Les relations fonctionnelles..............102

3.2 Les relations institutionnelles..............102

3.3 Les relations contractuelles...............102

4 Le cadre juridique et réglementaire de

4.1 Le cadre juridique de mise en oeuvre de l"assurance...103

4.2 Le respect des obligations statutaires et réglementaires..104