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FORMULAIREDEDECLARATIOND'UNETABLISSEMENTDEFABRICATION,DECONDITIONNEMENT,D'IMPORTATION,D'EXPLORATIONOUDEDISTRIBUTIONDESPRODUITSCOSMETIQUESETD'HYGIENECORPORELLEDatedeladéclaration:....../......./.............CachetetsignaturedudéclarantI-IDENTIFICATIONDEL'ETABLISSEMENTOBJETDELaDECLARATION-Dénominationsocialedel'établissement:..........................................................................................................................................................................................................................................................................-Statutjuridique:...........................................................................................................................................-Adressedusiègesocial:.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................-Nometqualitédureprésentantlégaldel'établissementdéclarant:.............................................................................................................................................................................................................................-Numérodetéléphone:..........................................Numérodefax..................................................................-Adresseélectronique:...........................................@......................................................................II-IDENTIFICATIONDESACTIVITESDESACTIVITESDEL'ETABLISSEMENTOBJETDELADECLARATIONFABRICANTIMPORTATEUREXPORTATEURDISTRIBUTEURIII-IDENTIFICATIONDESRESSOURCESDEL'ETABLISSEMENTOBJETDELADECLARATION-L'effectiftotaldupersonnel:......................................................................................-Lematérieldontdisposel'établissementpourl'exercicedesesactivités:....................................................................................................................................................IV-OBJETDELADECLARATION:-Déclarationinitialedecréationdel'établissement:-Déclarationdemodificationaffectantladéclarationinitiale:Objetdelaoudesmodifications:................................................................................................................................................................................................................................................................- Déclarationdelacessationdesactivitésdel'établissement:V-CATEGORIESDESPRODUITCOSMETIQUEETD'HYGIENNECORPORELLEOBJETDESACTIVITESDEL'ETABLISSEMENT.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................VI-IDENTIFICATIONDELAPERSONNECHARGE EDELACO SMETOVIGILANCEAUSEINDEL'ETABLISSEMENT-Nometprénom:...................................................................................-Qualitéauseindel'établissement:.....................................................-Adressepostal:..............................................................................................................................................................................................................- Adresseélectronique:....................................................................................- Numérodetéléphone:.................................................................................AnnexeB

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