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CERTIFICAT D'HÉBERGEMENT

Je, soussigné(e) ______________________________ présentement domicilié(e) au ___________________, ___________________, province de (n° civique et rue) (ville) Québec, ___________ affirme solennellement ce qui suit : (code postal)

1. Je suis né(e) le ____________________ à ______________________

2. Je suis :

- Immigrant depuis : ________________________ - N° de dossier d'immigration : ________________ OU - Citoyen canadien depuis : __________________ - N° de carte d'identification : _________________

3. N° de carte d'assurance sociale : ________________

4. Je consens à héberger et à subvenir aux besoins de :

________________________________________ ___________________ Actuellement domicilié(e) à l'adresse suivante

5. Pour une période de : _________________________________________

Je fais cette affirmation solennelle, croyant sincèrement qu'elle est vraie et sachant qu'elle a le même effet que si faite en vertu de la Loi de la preuve au

Canada et amendements.

Signature

: _____________________________ Signé et déclaré devant moi à la Ville de Delson ce _____ jour de ___________________ 202__. _____________________________

Commissaire à l'assermentation

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