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Le soussigné (preneur d'assurance)
Adresse : Rue : N°/Boîte :
Localité :Code postal :
Prie la compagnie d'assurances
Allianz Benelux - Rue de Laeken 35 - 1000 BruxellesNuméro d'identification du créancier
D'encaisser à partir de ce jour et jusqu'à révocation exp resse toutes les factures portant la référence suivante Référence mandat : Votre référence mandat figurera sur votre premier avis d'éché ancePar le débit du compte N°
IBAN :
BIC :Au nom
du soussignéNom* :Prénom :
Adresse : Rue :N°/Boîte :
Localité :Code postal :
Localité :
Date :
Signature Pour accord, le titulaire du compte**
Signature*
*Uniquement requis si le titulaire du compte n'est pas le preneur d' assurance13MAR077
A renvoyer complété et signé à :
Allianz Benelux
10BCNRue de Laeken 35
1000 Bruxelles
Avis de domiciliation européenne SEPA
Type d'encaissement = récurrent
B E 5 4 Z Z Z 0 4 0 3 2 5 8 1 9 7
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) le créancier à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votr e compte et (B) votre banque à débiter votre compteconformément aux instructions du créancier. Vous bénéficiez d'un droit à un remboursement par votre banqu
e selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte. Vos droits concernant ce mandat sont expliqués dans
un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.Allianz Benelux s.a IBAN : BE74 3100 1407 6507 Entreprise d'assurances agréée par la BNB