ETUDIANT INSCRIT DANS UN ETABLISSEMENT CONVENTIONNE Carte nationale d'identité française ou titre de séjour de l'hébergeant ET - Quittance de
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ETUDIANT INSCRIT DANS UN ETABLISSEMENT CONVENTIONNE Carte nationale d'identité française ou titre de séjour de l'hébergeant ET - Quittance de
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1/8
VOTRE ETAT CIVIL
Madame
NOM : PRENOM :
NOM D"USAGE :
DATE DE NAISSANCE : _ _ / _ _ / _ _ _ _ LIEU DE NAISSANCE : NATIONALITE : DATE D"ENTREE EN FRANCE : _ _ /_ _ /_ _ _ _
VOS COORDONNEES
ADRESSE (Si vous êtes hébergé, veuillez
compléter l'attestation d'hébergement prévue à cet effet)ADRESSE MAIL de université de Lille : .etu@univ-lille.fr
N° TELEPHONE FIXE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N° TELEPHONE PORTABLE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Acceptez-vous de recevoir des informations de l'administration par SMS : Oui Non PHOTOD'IDENTITE
RENOUVELLEMENT D'UN TITRE DE SEJOUR
ETUDIANT INSCRIT DANS UN ETABLISSEMENT
CONVENTIONNE
2/8DECLARATION DE DOMICILE
Je soussigné
M (Nom
- Prénom de l'hébergeant) : ......................................................................................
Déclare héberger
M (Nom - Prénom de l'hébergé) : ............................................................................................................
Lien de parenté : ..................................................................................................................................
A l'adresse suivante
Fait à ..................................................., le ...............................................
Signature du (de la) déclarant(e) :
JUSTIFICATIFS À JOINDRE IMPÉRATIVEMENT AU PRÉSENT CERTIFICAT : - Carte nationale d'identité française ou titre de séjour de l'hébergeant ET- Quittance de loyer et bail de location, facture d'eau, de gaz, d'électricité, de téléphone fixe, au nom de l'hébergeant
datée de moins de 3 moisVOTRE ENTREE EN FRANCE
N° DU PASSEPORT :
AUTORITE DE DELIVRANCE :
VALABLE DU _ _/ _ _/ _ _ _ _ AU _ _ / _ _ / _ _ _ _DATE D"ENTREE EN FRANCE : _ _ / _ _ / _ _ _ _
VISA VALABLE DU _ _/ _ _/ _ _ _ _ AU _ _ / _ _ /
_ _ _ _ Avez-vous déjà obtenu un récépissé, une carte de séjour, une autorisation provisoire de séjour ?
Oui Non
Veuillez indiquer le numéro étranger (numéro à 10 chiffres) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3/8VOTRE SITUATION FAMILIALE
Célibataire Concubin(e) Marié(e) Pacsé(e) Veuf/ve Divorcé(e) Séparé(e)NOM DU CONJOINT : PRENOM DU CONJOINT :
DATE DE NAISSANCE DU CONJOINT :
_ _/ _ _ / _ _ _ _ LIEU DE NAISSANCE DU CONJOINT: NATIONALITE DU CONJOINT : PAYS DE RESIDENCE DU CONJOINT :DATE DU MARIAGE OU DU PACS : _ _/ _ _ / _ _ _ _
Votre conjoint est-il titulaire d"un titre de séjour ? Oui Non Si oui, n° Etranger (numéro à 10 chiffres) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _VOS PARENTS
NOM PRENOM NATIONALITE PAYS DE
RESIDENCE Cochez la case
si décédé PERE MEREVOS ENFANTS
NOM PRENOM NATIONALITE PAYS DE
RESIDENCE AGE Cochez la case
si décédé 4/8VOTRE CURSUS EN FRANCE
INTITULE DU
DERNIER DIPLOME OBTENU :
NOM DE L"ETABLISSEMENT :
PAYS DE DELIVRANCE :
Cursus chronologique en France :
ANNEE UNIVERSITAIRE
CURSUS SUIVI / DIPLOME OBTENU ETABLISSEMENT
5/8PRISE EN CHARGE FINANCIERE
- Prenez-vous en charge un membre de votre famille ? Oui Non - Êtes-vous pris en charge par un membre de votre famille ? Oui NonCERTIFICAT DE PRISE EN CHARGE
(À compléter en cas d'absence ou d'insuffisance de ressources personnelles du demandeur)Je soussigné M ,
domicilié(e) à ,Certifie garantir à M
Des moyens d'existence suffisants pour la durée de l'année universitaire / . J"atteste que les ressources financières (ou leur contrepartie en nature) que je lui procure et dont l"étudiant(e)susnommé(e) dispose effectivement pour subvenir à ses besoins pendant la durée de son séjour en France sont au
moins égales à 615 euros par mois (article R.313 -7 du Code de l"entrée et du séjour des étrangers et du droit d"asile).Lien de parenté avec l"étudiant(e) :
Le garant fournit-il à l'étudiant(e) des prestations en nature ? oui nonSi oui, lesquelles ? (Exemple : logement, ...) :
Le garant fournit-il à l'étudiant(e) des prestations sous forme d'allocation financière ? oui non
Fait à ,Le Signature du (de la) garant(e) : Justificatifs à joindre impérativement au certificat de prise en charge : - Carte nationale d'identité française ou titre de séjour du garant (recto-verso) - Justificatif de la solvabilité du garant : 3 dernières fiches de paie du garantConformément à la loi N°78
-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, un droit d'accès et de rectification aux données
enregistrées s'exerce auprès de la préfecture de la résidence du demandeur. En cas de refus de fournir les informations susmentionnées,
l'administration ne pourra établir le titre sollicité. Toute fausse déclaration est passible des peines d'emprisonnement et d'amende prévues par les
articles 441 -6 et 441-7 du nouveau code pénal.Je suis informé(e) que les titres, actes d'état civil et documents présentés dans le cadre de la présente demande de titre de séjour feront l'objet
d'une authentification auprès des autorités ou organismes qui les ont émis.Le Code pénal, en ses articles 441
-1 à 441-12, condamne tout acte pouvant être qualifié de faux ou usage de faux, à savoir la constatation
d'une altération frauduleuse de la vérité, la déclaration mensongère, l'établissement d'une attestation ou d'un certificat fa
isant état de faits inexacts. Aussi, toute infraction constatée fera l'objet d'un signalement auprès du Procureur de la République territorialement compétent,
lequel jugera des poursuites judiciaires à exercer (article 40 du Code de procédure pénale).Je soussigné(e) ............................................................ atteste sur l'honneur que les
renseignements inscrits sur le présent formulaire sont complets et conformes à la réalité de ma
situation personnelle.Lille, le
Signature du demandeur :
6/8Lettre de motivation du
demandeur permettant d'apporter toute précision retenue nécessaire à l'analyse du dossier Pour être valable, ce courrier doit être daté et signé 8/8 8/8RENOUVELLEMENT DU TITRE DE SEJOUR ETUDIANT.
Dépôt du dossier et retrait de la convocation pour le récépissé bureau des titres de séjour sur les différents sites
Retrait du récépissé et de la carte de séjour : en Préfecture de Lille, 12 rue Jean Sans-Peur à Lille,4 photographies d'identité récentes conformes aux normes en vigueur (Photomaton).
Passeport en cours de validité, photocopie des pages relatives à l'état civil et à la validité.
Titre de séjour 2017-2018 photocopie recto-verso de la carte ou VLS-TS photocopie du visa + vignette OFII +
cachet d'entrée en France.Récépissé d'été (si délivré par la Préfecture cette année, cas des titres de séjour expirant avant le 15/9/2016).
Acte de naissance faisant apparaitre la filiation pour les étudiants sous VLS-TS en 2017-2018Livret de famille pour les personnes mariées et un acte de naissance pour chaque enfant, si changement par rapport à l'année
précédente.Justificatif de domicile récent :
Vous bénéficiez d'un logement personnel :
Facture (pas d"échéancier) d"eau, de gaz, d"électricité ou de téléphone fixe récente (1 mois) à votre nom,
ou contrat de location couvrant la période universitaire 2018-2019 + la quittance de loyer du mois en cours
ou l'attestation de résidence universitaire avec les dates d'entrée et de départ de la chambre.
Vous êtes hébergé :
Lapersonne qui vous héberge complète l"attestation d"hébergement dans le dossier directement page 2 et joint les
justificatifs demandés en plus de la copie de sa carte nationale d"identité ou de sa carte de séjour en cours de
validité. Justificatif de moyens d'existence pour l'année universitaire 2018-2019 Vous êtes pris en charge financièrement par une personne à l'étranger :- un certificat légalisé de prise en charge souscrit par un garant établissant que l"étudiant bénéficie sous forme
de virements périodiques sur un compte bancaire de ressources au moins égales à 615 par mois pour l"année
universitaire 2018-2019.- OU une attestation établie par la banque de la personne au pays, indiquant qu'un virement permanent et
irrévocable de 615 euros sera effectué mensuellement et pour toute la durée de l'année universitaire 2018-2019
Vous êtes pris en charge par une personne vivant en France :- la personne qui vous prend en charge complète le certificat de prise en charge directement dans le dossier page 5
et joint les documents demandés.Vous êtes boursier :
- l"attestation de bourse accordée pour l"année universitaire 2018-2019 Vous êtes titulaire d'un compte bancaire en France :- une attestation de la banque à vos nom et prénom, n° de compte bancaire et adresse postale établissant que
votre compte est approvisionné d"un minimum de 6150 euros pour l"année universitaire 2018-2019.
Vous travaillez :
- la photocopie de votre contrat de travail couvrant l"année universitaire 2018-2019 ET les copies des 3 derniers
bulletins de salaire Certificat d'inscription pour l'année universitaire 2018-2019 Justificatif de couverture sociale pour l'année universitaire 2018-2019Relevés de notes de l'année universitaire 2017-2018, obtenus auprès de la composante de formation.
Pour les doctorants, la lettre du directeur de thèse indiquant la nature des travaux de recherches, le délai accordé
à la thèse et la date de la soutenance si elle est déjà fixée.