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ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE

En application des mesures générales nécessaires pour faire face à l'épidémie de Covid19 dans

le cadre de l'état d'urgence sanitaire

Je soussigné(e),

Mme/M. :

Né(e) le :à :

Demeurant :

certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé en application des

mesures générales nécessaires pour faire face à l'épidémie de Covid19 dans le cadre de l'état

d'urgence sanitaire1 :

[ ] Déplacements entre le domicile et le lieu d'exercice de l'activité professionnelle ou le lieud'enseignement et de formation

[ ] Consultations et soins ne pouvant être assurés à distance et ne pouvant être différés ;

consultations et soins des patients atteints d'une affection de longue durée et l'achat de médicaments

[ ]Déplacements pour motif familial impérieux, pour l'assistance aux personnes vulnérables etprécaires ou la garde d'enfants

[ ] Déplacements des personnes en situation de handicap et leur accompagnant [ ] Convocation judiciaire ou administrative

[ ] Participation à des missions d'intérêt général sur demande de l'autorité administrative

[ ] Déplacements liés à des transits pour des déplacements de longues distances [ ] Déplacements brefs, dans un rayon maximal d'un kilomètre autour du domicile pour les

besoins des animaux de compagnie

Fait à :

Le :à : (Date et heure de début de sortie à mentionner obligatoirement)

Signature :

1Les personnes souhaitant bénéficier de l'une de ces exceptions doivent se munir s'il y a lieu, lors de leursdéplacements hors de leur domicile, d'un document leur permettant de justifier que le déplacement considéré

entre dans le champ de l'une de ces exceptions.quotesdbs_dbs21.pdfusesText_27