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relatives à la lutte contre la propagation du virus covid -19 à l'intérieur de la Nouvelle-Calédonie Je, soussigné(e)......................................................

Mme/M. :....................................... ......................................................

Né(e) le :.............................................................................. Demeurant :........................................................................ certifie que mon déplacement est lieғ au motif suivant (cocher la case)1

indispensables à l'exercice d'activités ne pouvant être organisées sous forme de télétravail (sur

justificatif permanent) ou déplacements professionnels ne pouvant être différés2 achats de première nécessité 3 dans des établissements dont les activités demeurent autorisées (liste sur : http://www.nouvelle-caledonie.gouv.fr/ et soins des patients atteints d 'une affection de longue durée et rendez-vous dans un centre de vaccination contre le virus du covid -19 ; d'enfants 4 'un kilomètre

autour du domicile, liés soit à l'activité physique individuelle des personnes, à l'exclusion de toute

pratique sportive collective et de toute proximité avec d'autres personnes, soit à la promenade

avec les personnes de la même famille regro upées dans un même domicile, soit aux besoins des animaux de compagnie. Fait à le, / /2021 à h (Date et heure de début de sortie à mentionner obligatoirement)

Signature

Les personnes souhaitant bénéficier de l'une de ces exceptions doivent se munir s'il y a lieu, lors de leurs déplacements hors de leur domicile, d'un

document leur permettant de justifier que le déplacement considéré entre dans le champ de l'une de ces exceptions

A utiliser par les travailleurs non-salariés, lorsqu'ils ne peuvent disposer d'un justificatif de déplacement établi par leur employeur

Y compris les acquisitions à titre gratuit (distribution de denrées alimentaires...) et les déplacements liés à la perception de prestations sociales, au retrait

d'espèce s, au paiement de factures (électricité, eau, téléphonie...) et d'impôts. 4

Y compris pour venir récupérer du matériel pédagogique à destination de mon ou mes enfants scolarisés dans l'établissement dans lequel il est inscrit et

sur présentation de l'attestation du chef d'établissement concernéquotesdbs_dbs17.pdfusesText_23

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