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La lettre ci-dessous est un modèle fourni par Affaires mondiales Canada et peut être adaptée à vos besoins particuliers. Pour accéder à un
formulaire interactif et obtenir des instructions pour créer une lettre personnalisée, visitez voyage.gc.ca/lettre.
À qui de droit,
Je / Nous, ,
nom(s) complet(s) du / des parent(s) consentement Adresse : rue, ville province / état, paysTéléphone et adresse de courriel :
téléphone adresse de courrielsuis / sommes le / les parent(s), le / les tuteur(s), la / les personne(s) autorisée(s) ayant le droit de garde, le droit de
Nom :Date et lieu de naissance :
jj/mm/aaaa ville, province / état Numéro et date de délivrance du passeport (si disponible) : numéro jj/mm/aaaaAutorité émettrice (si disponible) :
pays de délivrance du passeport naissance : numéro Autorité émettrice du certificat de naissance : province / territoire de délivrance du certificat de naissance seul) Nom : nom complet de la personne accompagnatrice mère, père, grand-Numéro et date de délivrance du passeport :
numéro jj/mm/aaaaAutorité émettrice :
pays de délivrance du passeportCoordonnées durant le voyage
Endroit(s) :
nom(s) du / des pays de destinationDates de voyage :
date de départ et date de retour pour séjourner avec / à séjourner accommodation à suivante / aux adresses suivantes : rue(s), ville(s) province(s) / état(s), paysTéléphone et adresse de courriel
Cette lettre peut ans, selon la province ou le territoire de résidence) OU devant un notaire public (recommandé).Signature(s) de la / des personne(s)
donnant le consentementSignature du témoin
nom complet du témoin signature(s) de la / des personne(s) donnant le consentement signature du témoin jj/mm/aaaa jj/mm/aaaa ville, province / territoireToute question concernant cette lettre de consentement peut être adressée à la / aux personne(s) ou à lcordant son / leur consentement.
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