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CERCLE D'ESCRIME D'ASNIERES Saison 2016 - 2017 Bulletin d'inscription à remettre au CEA NOM DU TIREUR : ........................................................................................ PRENOM : ................................................................................... NE(E) LE : ................................................................................................... ADRESSE : ................................................................................................................................ ................................................................................................................................................. CODE POSTAL : .............................................. VILLE : .............................................................. TELEPHONE : .................................................... PORTABLE :.................................................... ADRESSE E-MAIL : ..................................................................................................................... PERSONNE A PREVENIR EN CAS D'URGENCE : .................................................................................. ENGAGEMENT (A REMPLIR PAR LE CLUB) JOUR ET HEURE :........................................................................................................................ COTISATION : ..................... € q CHQ Nb : ....... Montants : ................. € q ESP ..................... € q PASS92 ..................... € (encaissement en septembre, octobre, novembre 2016 - ne pas antidater les chèques) Dossier traité par : ................................................................................................ PIECES A FOURNIR LORS DE L'INSCRIPTION q 1 Certificat médical (valable pour la saison) q 1 Bulletin d'inscription q 1 Photo d'identité q Signature assurance FFE Je soussigné, q autorise q n'autorise pas le Cercle d'Escrime d'Asnières à : - photographier le tireur identifié ci-dessus (moi-même / mon enfant mineur*) dans le cadre des activités de l'association. - utiliser ces images à des fins de présentation, d'exposition, de publication sur le site internet du CEA**. Fait le .................................... Signature : TOUTE INSCRIPTION EST DEFINITIVE * Rayer la mention inutile ** Le Cercle d'Escrime d'Asnières s'engage à utiliser ces images uniquement dans un but non lucratif, et à ne pas les céder à des tiers. Photo
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