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Dossier reçu le :

N° des dossards :

CLM CEL

Catégorie :

Les championnats de France de Cyclisme

des Sapeurs-Pompiers à Le Boulou (Pyrénées Orientales 66)

Du 01 au 02 juin 2019

Secrétariat des inscriptions : CFCSP France CLM/CEL 2019

12, rue Saulnier 78410 BOUAFLE - Tél : 01.30.95.50.67 - 06.14.20.79.10

martel.cocmef@orange.fr

0HUŃL G·pŃULUH OLVLNOHPHQP HQ OHPPUHV PMÓXVŃXOHV

Epreuve du contre la montre Epreuve de la course en ligne (Mettre une croix dans caque case pour votre participation aux épreuves) Prénom : Catégorie : Date de naissance : __/ ___/ _____/ Lieu de Naissance :

Adresse :

Code postal : Ville :

Téléphone domicile : Téléphone Portable :

E-mail : @

(Obligatoire SRXU ŃRQILUPHU O·HQJMJHPHQP UDSP G·MSSMUPHQMQŃH ou autres affectations : (Photocopie obligatoire) FHUPLILŃMP PpGLŃMO GH PRLQV G·XQ MQ RNOLJMPRLUH Club FFC : _______________________________________________________________

Vos palmarès sportifs 2018 :

Signature du compétiteur (trice)

Précédée obligatoire de la mention manuscrite " Ayant pris connaissance du règlement »

$77(67$7H21 H1GH9HG8(II( G·$G+(5(17 2019 GX 3UpVLGHQP GH O·8QLRQ GpSMUPHPHQPMOH GHV 6MSHXUV-Pompiers de _________________________, atteste que Mr, Mme _________________________________________________

HVP NLHQ MGOpUHQP H j O·8QLRQ GpSMUPHPHQPMOH GHV 6MSHXUV-Pompiers _______________________MLQVL TX·j la Fédération

Nationale des Sapeurs-Pompiers de France au 1er janvier 2019, sous le N° adhérent __________ _________(obligatoire et

de la carte de la FNSPF devra être présentée au retrait des dossards). Engagement aux championnats de France de Cyclisme des Sapeurs-Pompiers en 2019 et aux autres épreuves de cyclisme des Sapeurs-Pompiers suivantes : Championnat de France de cyclisme "contre la montre » des Sapeurs-Pompiers. Championnat de France de cyclisme " course en ligne » des Sapeurs-Pompiers. Championnat de France de cyclisme " course VTT » des Sapeurs-Pompiers.

Défi Vélo des Sapeurs-pompiers.

pompiers inscrits au calendrier 2019 de la CFCSP. Fait à __________________________, le _____ / _____ / 20___.

3UpVLGHQPH GH O·8QLRQ GpSMUPHPHQPMOH

des sapeurs-Pompiers

Signature

$77(67$7H21 G·$6685$1F( 2019 Du Président de O·8QLRQ GpSMUPHPHQPMOH GHV 6MSHXUV-Pompiers

LICENCIE A LA FFC : Joindre la photocopie (resto-verso) de la licence FFC 2019 MYHŃ OH NXOOHPLQ G·LQVŃULSPLRQB

NON LICENCIE A LA FFC : (non licencié ² licencié UFOLEP ² FSGT ² FFCT ² Triathlon ² FFC Loisir)

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