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RAPPORT D"EXPERTS

Isolement du patient immunodéprimé en réanimation : propositions de recommandations

M. Darmon, E. Azoulay*

Service de réanimation médicale, hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude Vellefaux, 75010 Paris, France

(Reçu le 4 mars 2002 ; accepté le 5 mars 2002)

INTRODUCTION

Les patients immunodéprimés sont particulièrement exposés au risque infectieux. Ces dernières années, le nombre de patients immunodéprimés a beaucoup augmenté : il s"agit de patients sous chimiothérapies intensives, neutropéniques, sous nouveaux immuno- suppresseurs en hématologie et en cancérologie (déplé- rapies immunosuppressives comme fludarabine, cyclophosphamide...), mais aussi des patients trans- plantés d"organe ou traités pour des vascularites agres- sives.

Ces complications infectieuses sont sources d"une

grande morbidité et mortalité. Elles ont donc logique- ment fait l"objet d"études de prévention. L"isolement protecteur en réanimation a pour objec- tif de diminuer le risque d"infection nosocomiale d"ori- gine endogène ou exogène : " un patient sans germe dans un environnement sans germe »[1]. Les mesures proposées afin de réaliser un environne- ment protégé s"additionnent aux précautions dites uni- verselles. Ces dernières comprennent essentiellement le contacts avec les milieux biologiques. On dénombre jamais engagé de méthodologie parfaite : - les mesures d"isolement géographique éventuelle- ment associées à des mesures de filtration de l"air (Flux laminaire, Hic Efficience Particule Air [HEPAF]) ; - lesmesuresd"isolementtechnique(gantsnonstériles systématiques, surblouses, surchaussures, calots, mas- que) ;- lesmesuresdedécontaminationdigestivedespatients (décontamination digestive sélective [DDS], alimenta- tion protégée).

Les groupes de patients pour lesquels l"isolement

protecteur à été proposé sont nombreux. On distingue les patients neutropéniques, les patients allogreffés de moelle, les patients ayant bénéficié d"une transplanta- tion d"organe solide, les brûlés ou encore les nouveau- nés. Cependant cette liste n"est pas exhaustive d"autant que nombre de patients pourraient être considérés comme immunodéprimés (hémodialysés, cirrhotiques, traitement par corticoïdes au long cours ou à fortes doses, par exemple). Les articles publiés sur le sujet sont pour la plupart anciens et contradictoires. De plus, ils sont mauvais au plan méthodologique comparant souvent des techni- ques d"isolement différentes d"un article à l"autre ; il est rare de trouver plusieurs articles comparant la même chose. De fait, il est difficile de déterminer d"une part les groupes de patients nécessitant un isolement protec- teur, et d"autre part le type d"isolement à mettre en oeuvre. Enfin, seul un nombre restreint d"articles concerne les patients de réanimation. res est qu"aucune recommandation ne peut être cotée de niveau A.

EN TRANSPLANTATION D"ORGANE SOLIDE

Peu d"articles ont étudié l"intérêt d"un isolement pro- tecteur en transplantation d"organe solide : aucun de ceux retrouvés ne concernent les transplantés rénaux. *Correspondance et tirés à part. Adresse e-mail :elie.azoulay@sls.ap-hop-paris.fr (E. Azoulay).

Réanimation 2002 ; 11 : 284-7

© 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés

S1624069302002475/FLA

Pas de recommandations possibles

Bien que deuxétudes[2, 3], dont une prospective[3], n"aient pas montréd"intérêtdel"isolement protecteur sur l"incidence d"infection documentée[2, 3]ou sur la mortalité[3]après transplantation cardiaque, plusieurs éléments rendent l"élaboration de recommandations difficile : -on relevait dans l"étude de Walsh et al.[3]cinq colonisationsàCandida contre aucune dans le groupe isolé; -les mesures d"isolementétudiées ne sont pas compa- rables. En effet, l"étude de Gambert et al.[2]comporte lisation d"un masque et de surchaussures, la seule inter- ventionétant l"ajout de gants non stériles et d"une surblouse. L"étude de Walsh[3]compare l"absence d"isolementàun isolement géographique et technique complet ; -un article récent[4]prospectif, randomiséconcer- nant une population de patients pédiatriques trans- plantésd"organe ne retrouvait qu"une tendanceàla diminution de l"incidence des infections (p= 0,07). Les données sur l"intérêtdel"isolement protecteur après transplantations d"organes solides et sur le type d"isolementàutiliser semblent donc insuffisantes pour élaborer des recommandations. La tendance seraità tempérer les résultats négatifs par les faiblesses métho- dologiques et l"absence de puissance statistique des

études.

CHEZ LE BRÛLÉ

Démonstration d"efficacité de l"isolement

géographique et du système de filtration de l"air.

Le niveau de recommandation pour l"isolement

géographique est de fait de niveaux B/C cacitéde l"isolement géographique[5]avec utilisation d"un système defiltration de l"air[6, 7]. Aucuneétudeànotre connaissance n"à étudiéel"effi- cacitédes mesures d"isolement technique, mais en rai- son de l"efficacitéde l"isolement géographique et de la filtration, celles ci semblent devoirêtre maintenues.

CHEZ LE PATIENT D"HÉMATOLOGIE

Bénéfice démontré de l"isolement protecteur complet. Le niveau de recommandation de ces mesures maximalistes peut être classé B

De nombreusesétudes prospectives[13, 15-18]et

rétrospectives[12, 14]confirment la diminution del"incidence des infections et de mortalitélorsque l"iso-

lement protecteur comporte l"ensemble des mesures d"isolement géographique avecfiltration de l"air, tech- nique et de décontamination. fésdemoelle[12-14]queceuxprésentantune leucémie aiguë[15-17]ou un lymphome[18]. Par contre, plusieursétudes prospectives semblent montrer qu"en l"absence defiltration ou de mesures de décontaminations, les autres mesures d"isolement sont peu efficaces. Il semble donc y avoir un bénéfice net à réaliser conjoin- tement toutes les mesures d'isolement chez les malades d'hématologie. Nous allons détailler les différentes études. -dans uneétude prospective chez des patients neutro- péniques, Nauseef et al.[8]comparent un groupe rece- vant un isolement technique complet (isolement géographique sansfiltration de l"air et sans mesures de décontamination),àun groupe ne bénéficiant que des précautions universelles. Cetteétude ne retrouvait pas de différences en terme d"incidence des infections, de nombre de jours avecfièvre ou de survie ; -dans uneétude prospective de 113 allogreffésde moelle, Dekker et al.[9]comparent un isolement tech- nique complet avec isolement géographique sansfiltra- tion de l"air et avec mesures de décontamination,àun isolement géographique seul. Cetteétude ne retrouvait nombre de jours defièvre ou de l"incidence des infec- tions documentées. présentant une leucémie aiguë, Yates et al.[11]retrou- vaient une diminution du taux d"infection dans les nique complet avecfiltration de l"air sans diminution d"isolement sansfiltration de l"airétait associéeàune diminution de la mortalitépar infection sans diminu- tion de la mortalitéglobale et sans diminution de l"incidence des infections. Il semble donc que chez le patient neutropénique de tre éléments : -un isolement géographique ; -un isolement technique ; -une filtration de l'air maintenant possible grâce à des filtres HEPA semi-portables et ; -des mesures de décontamination. L'absence de décontamination ou de filtration semble rendre le reste des mesures d'isolement protecteur ineffica- ces. Le niveau de recommandation de ces mesures maxima- listes peut être classé B. Isolement du patient immunodépriméen réanimation285 Le degréde neutropénie imposant la mise en place d"un isolement protecteur sembleêtre de 1000 polynu- cléairesneutrophiles/mm 3 [17].Cechiffrenetientbien sur pas compte du degréde fonctionnalitédes polynu- cléaires, et il est possible que dans certaines situations (allogreffe de moelle ou myélodysplasie par exemple), cette limite soit inadéquate mais aucuneétude n"a,à notre connaissance,étudiéce facteur. d"isolement chez le malade allogrefféde moelle[9, 10], ce sont desétudes marginales ne représentant que des services avec un faible taux d"infections aspergillaires. Il semble donc déraisonnable d'en tenir compte dans ces recommandations.

AUTRES POPULATIONS DE PATIENTS

Absence d"étudesévaluables

Que ce soit chez le VIH, le cirrhotique, le malade hémodialyséchronique ou le patient traitépar cortico- thérapie au long cours, la littérature actuelle ne permet type.

CONCLUSION

L"analyse de la littérature ne permet d"apporter une réponse satisfaisante aux questions posées. En effet, si celle ci est riche, elle est le plus souvent ancienne et ne concerne qu"un nombre restreint de type de patients. De plus, des concepts basiques, comme"quel est l"iso- lement minimal nécessaire (rien du tout ?)»,ou"quel- les sont précisément les interventions testées ?»restent plus que nébuleux malgréla lecture précise de ces articles.

Peut on se prononcer sur le type de patients

àisoler :qui est immunodéprimé ?

L"isolement des brûlés semble nécessaire et bien codifié (isolement géographique et technique avecfiltration de l"air). Si l"isolement des neutropéniques semble nécessaire, le type d"isolement actuellement pratiquédans la majeure partie des réanimations (isolement géographi- que et technique sansfiltration de l"air) est probable- ment insuffisant, celui-ci devantêtre en effet maximaliste, en particulier pour les neutropénies pro- longées, visàvis du risque aspergillaire. Des populations entières de malades immunodépri- mésn"apparaissent pas dans la littérature (cirrhotique,

patients, les résultats desétudes sont contradictoires etdesétudesprospectivesseraientnécessairespourformu-

ler de quelconques recommandations.

Peut-on se prononcer sur le type d"isolement ?

L"intérêt des surchaussures n"a jamaisétéprouvé. L"intérêt de la surblouse reste controversé[19, 20, 22].
Les gants permettent de limiter la transmission de ges des mains, lavage antiseptique, interaction alcool/ latex...). Cette dernière intervention serait judicieuse ; elle devraitêtre testée. Au vu des données de la littérature, en dehors des brûlés et des patients d"hématologie, a fortiori ceux d"entre ceux qui sont neutropéniques, la tendance issue de cette revue de la littérature serait d"appliquer aux autres patients immunodéprimés les mêmes mesures immunodéprimé». RE

´FE´RENCES

1 Fenelon LE. Protective isolation: who needs it? J Hosp Infetc

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287
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