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Votre nom Votre prénom
Votre date de naissance
Votre n° de Sécurité Sociale
Votre n° allocataire si vous percevez des prestations ou celui de vos parents s'ils perçoivent des prestations Adresse de la caisse d'Allocations familiales qui verse ces prestatio nsBAFA : DEMANDE D'AIDE À LA FORMATION :
SESSION D'APPROFONDISSEMENT OU DE QUALIFICATION
Vous avez commencé une formation pour obtenir le brevet d'aptitudeà la
fonction d'animateur de centre de vacances et de loisirs (BAFA). Dès confirmation de votre inscription à la session d'approfondi ssement ou de qualification (2e session de la formation théorique), la caisse d'Allocations familiales
peut vous accorder une aide financière, quel que soit le montant de v os ressources. Retournez-lui cette demande dûment complétée et signée dans le délai de trois mois maximumsuivant votre inscription, après avoir fait remplir par les organismes compétents les trois attestations annexées. N'oubliez pas de joindre les pièces justificatives demandées. T oute demande incomplète vous sera retournée.La caisse d'Allocations familiales.
Quel est votre
état civil ?
Votre adresse complète
Code postal CommuneQuelle est votre adresse ? (au moment de l'inscription en stage d'approfondissement ou de qualification)Quelle est votre
situation actuelle ? • vous êtes bénéficiaire d'un contrat d'insertion • vous êtes bénéficiaire d'une allocation formation-reclasseme nt (AFR) • vous êtes au chômage • vous suivez des études ou une formation professionnelle (lycéen,étudiant, apprenti...)
• autre situation : (militaire appelé, arrêt d'activité pour élever un enfan t...) • vous êtes en activité professionnelle • vous êtes sans activité professionnelleDéclaration sur
l'honneurLa loi rend passible d'amendeet/ou d'emprisonnementquiconque se rend coupablede fraudes ou de faussesdéclarations (Art. L 554-1 duCode de la Sécurité Sociale.Art. 441-1 du Code Pénal).L'organisme débiteur deprestations familiales peutvérifier l'exactitude desdéclarations quilui sont faites (Art. L 583-3 duCode de la Sécurité Sociale).
Je soussigné(e) certifie sur l'honneur que les renseignements porté s sur cette demande sont exacts.Le Signature :
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites à ceformulaire dont le destinataire est la caisse d'Allocations familiale
s. Cette loi vous garantit un droit d'accès et de rectificationpour les données vous concernant auprès du Directeur de la caisse
d'Allocations familiales qui verse les prestations.PIÈCE JUSTIFICATIVE
N'oubliez pas de joindre à cette demande un relevé d'identité bancaire ou postal.
LCI CNAF n° 271-95 du 31/10/1995
1/211 381*02
www1020001T
N° allocataire :
S.9114b
Je soussigné(e) qualité
représentant (nom et adresse du siège social de l'organisme de formation) atteste que le demandeur désigné est inscrit à la session d'approfondissement de qualification en internat en externat en continu en discontinu au auCode postal du lieu du stage N° d'habilitation
Tarif de la session ?Montant payé par le stagiaire ? La session est-elle centrée sur l'accueil du jeune enfant ? Si vous bénéficiez d'une dispense, joignez la photocopie certifiée conforme du brevet ouvrant droit à la dispense. AleSignature du représentantJe soussigné(e) qualité
représentant (nom et adresse du siège social de l'organisateur) atteste que le demandeur désigné a suivi son stage pratique du au en centre de loisirs en centre de vacances autre, citez lequelCode postal du lieu du stage
Le stagiaire a t-il bénéficié d'une indemnité de stageSi oui, quel montant ?
A leSignature originale du responsable de stage
BAFA 1 : Session de formation générale - attestation de suiviBAFA 2 : Stage pratique : attestation de suivi
Je soussign(e) qualit reprsentant atteste que le demandeur dsign a suivi la session de formation gnrale pour obtenir le BAFA du au en internat en externat en continu en discontinu Code postal du lieu du stage N¡ dÕhabilitation Tarif de la session ?Montant payé par le stagiaire ?A , le
Signature originale du représentantA faire remplir par l'organisme de formationCachet de l'association BAFA 3 :Attestation d'inscription à la session d'approfondissement ou de qualificationA faire remplir par
l'organisme de formationNONOUICachet de
lÕassociationA faire remplir par le responsable de stageNONOUICachet de
lÕorganisme 2/2Votre nom Votre prénom
Votre date de naissance
Votre n° de Sécurité Sociale
Votre n° allocataire si vous percevez des prestations ou celui de vos parents s'ils perçoivent des prestations Adresse de la caisse d'Allocations familiales qui verse ces prestatio nsBAFA : DEMANDE D'AIDE À LA FORMATION :
SESSION D'APPROFONDISSEMENT OU DE QUALIFICATION
Vous avez commencé une formation pour obtenir le brevet d'aptitudeà la
fonction d'animateur de centre de vacances et de loisirs (BAFA). Dès confirmation de votre inscription à la session d'approfondi ssement ou de qualification (2e session de la formation théorique), la caisse d'Allocations familiales
peut vous accorder une aide financière, quel que soit le montant de v os ressources. Retournez-lui cette demande dûment complétée et signée dans le délai de trois mois maximumsuivant votre inscription, après avoir fait remplir par les organismes compétents les trois attestations annexées. N'oubliez pas de joindre les pièces justificatives demandées. T oute demande incomplète vous sera retournée.La caisse d'Allocations familiales.
Quel est votre
état civil ?
Votre adresse complète
Code postal CommuneQuelle est votre adresse ? (au moment de l'inscription en stage d'approfondissement ou de qualification)Quelle est votre
situation actuelle ? • vous êtes bénéficiaire d'un contrat d'insertion • vous êtes bénéficiaire d'une allocation formation-reclasseme nt (AFR) • vous êtes au chômage • vous suivez des études ou une formation professionnelle (lycéen,étudiant, apprenti...)
• autre situation : (militaire appelé, arrêt d'activité pour élever un enfan t...) • vous êtes en activité professionnelle • vous êtes sans activité professionnelleDéclaration sur
l'honneurLa loi rend passible d'amendeet/ou d'emprisonnementquiconque se rend coupablede fraudes ou de faussesdéclarations (Art. L 554-1 duCode de la Sécurité Sociale.Art. 441-1 du Code Pénal).L'organisme débiteur deprestations familiales peutvérifier l'exactitude desdéclarations quilui sont faites (Art. L 583-3 duCode de la Sécurité Sociale).
Je soussigné(e) certifie sur l'honneur que les renseignements porté s sur cette demande sont exacts.Le Signature :
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites à ceformulaire dont le destinataire est la caisse d'Allocations familiale
s. Cette loi vous garantit un droit d'accès et de rectificationpour les données vous concernant auprès du Directeur de la caisse
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1/211 381*02
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représentant (nom et adresse du siège social de l'organisme de formation) atteste que le demandeur désigné est inscrit à la session d'approfondissement de qualification en internat en externat en continu en discontinu au auCode postal du lieu du stage N° d'habilitation
Tarif de la session ?Montant payé par le stagiaire ? La session est-elle centrée sur l'accueil du jeune enfant ? Si vous bénéficiez d'une dispense, joignez la photocopie certifiée conforme du brevet ouvrant droit à la dispense. AleSignature du représentantJe soussigné(e) qualité
représentant (nom et adresse du siège social de l'organisateur) atteste que le demandeur désigné a suivi son stage pratique du au en centre de loisirs en centre de vacances autre, citez lequelCode postal du lieu du stage
Le stagiaire a t-il bénéficié d'une indemnité de stageSi oui, quel montant ?
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BAFA 1 : Session de formation générale - attestation de suiviBAFA 2 : Stage pratique : attestation de suivi
Je soussign(e) qualit reprsentant atteste que le demandeur dsign a suivi la session de formation gnrale pour obtenir le BAFA du au en internat en externat en continu en discontinu Code postal du lieu du stage N¡ dÕhabilitation Tarif de la session ?Montant payé par le stagiaire ?