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Ministère du travail

(art. L6211-1 et suivants du code du travail) (Lire ATTENTIVEMENT la notice Cerfa n°51649#04 avant de remplir ce document)

N° 10103*07

FA 13 l_l

0 employeur privé 0 employeur "

public »* Nom et prénom ou dénomination : N°SIRET : _____________________________________________________ l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l N° Voie Employeur spécifique : l_l Complément : : l_l_l_l_l_l

Code postal : I_I_I_I_I_l

Commune : Effectif total salariés : l_l_l_l_l_l_l_l_l

Téléphone : l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

Convention collective applicable :

Courriel

___________________________@_________ ___________ Code IDCC de la convention l_l_l_l_l *Pour les employeurs du secteur public, : 0 (E) Nom de naissance et prénom : Date de naissance : l_l_l l_l_l l_l_l_l_l _______ Sexe : 0 M 0 F Département de naissance : l_l_l_l

Adresse : N° Voie

Complément :

Commune de naissance : ____________________________ Code postal : I_I_I_I_I_I Nationalité : l_l Régime social : l_l

Commune :

Téléphone : l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

Déclare bénéficier de la reconnaissance travailleur handicapé : 0 oui 0 non Courriel : ____________________@___________________

Représentant légal

émancipé)

Situation avant ce contrat : l_l_l

Nom de naissance et prénom :

Dernier diplôme ou titre préparé : l_l_l

_______________________________________________________ Dernière classe / année suivie : l_l_l Adresse : N° Voie Intitulé précis du dernier diplôme ou titre préparé :

Complément :

Code postal : I_I_I_I_I_I

Commune : Diplôme ou titre le plus élevé obtenu : l_l_l

Nom de naissance et prénom du maître

Date de naissance : l_l_l l_l_l l_l_l_l_l

Nom de naissance et prénom du maître

Date de naissance : l_l_l l_l_l l_l_l_l_l

0 fonction

LE CONTRAT

: l_l_l Type de dérogation : l_l_l à renseigner si dérogation pour ce contrat : l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

Date de conclusion :

l_l_l l_l_l l_l_l_l_l contrat : l_l_l l_l_l l_l_l_l_l l_l_l l_l_l l_l_l_l_l

Date de fin du contrat ou de la période

l_l_l l_l_l l_l_l_l_l

Durée hebdomadaire du travail :

l_l_ll_l _ll_l_l_l_ l l_l_l heures l_l_l minutes Travail sur machines dangereuses ou exposition à des risques particuliers : 0 oui 0 non Rémunération * Indiquer SMIC ou SMC (salaire minimum conventionnel) 1 re

année, du l_l_l l_l_l l_l_l_l_l au l_l_l l_l_l l_l_l_l_l : ___% du * ; du l_l_l l_l_l l_l_l_l_l au l_l_l l_l_l l_l_l_l_l : ___% du *

2 e

année, du l_l_l l_l_l l_l_l_l_l au l_l_l l_l_l l_l_l_l_l : ___% du * ; du l_l_l l_l_l l_l_l_l_l au l_l_l l_l_l l_l_l_l_l : ___% du *

3 e

année, du l_l_l l_l_l l_l_l_l_l au l_l_l l_l_l l_l_l_l_l : ___% du * ; du l_l_l l_l_l l_l_l_l_l au l_l_l l_l_l l_l_l_l_l : ___% du *

4 e

année, du l_l_l l_l_l l_l_l_l_l au l_l_l l_l_l l_l_l_l_l : ___% du * ; du l_l_l l_l_l l_l_l_l_l au l_l_l l_l_l l_l_l_l_l : ___% du *

Caisse de retraite complémentaire : ________

Avantages en nature, le cas échéant : Nourriture : l_l

LA FORMATION

: 0 oui 0 non : l_l_l Dénomination du CFA responsable : Intitulé précis :

____________________________________________________ _______________________________________________________

N° UAI du CFA : l_l_l_l_l_l_l_l_l

N° SIRET du CFA : l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

Adresse : N° V oie

Complément :

Code postal : I_I_I_I_I_I

Commune :

Visa du CFA (cachet et signature du directeur)

Code du diplôme : l_l_l_l_l_l_l_l_l

Organisation de la formation en CFA

Date de début du cycle de formation :

l_l_l l_l_l l_l_l_l Date prévue de fin des épreuves ou examens : l_l_l l_l_l l_l_l_l

Durée de la formation : l_l_l_l_l heures

0

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