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Je soussigné(e),

NOM, NOM D"USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIREN, le cas échéant

domicilié(e) à : N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie

Code postal Nom de la commune

déclare avoir * cédé cédé pour destruction le à le véhicule désigné ci-dessous Jour Mois Année Heures Minutes (joindre le certi cat d"immatriculation) (A) Numéro d"immatriculation (E) N° d"identifi cation du véhicule (B) Date de 1 quotesdbs_dbs22.pdfusesText_28