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15 mai 2019 · 1°) d'annuler l'arrêté du 7 septembre 2018 par lequel le préfet du Pas-de-Calais a rejeté sa demande de titre de séjour, l'a obligé à quitter le

PRÉFECTURE DU PAS-DE-CALAIS

DEMANDE DE TITRE DE SÉJOUR

Personnes dépourvues de titre de séjour et de visa réglementaire À REMPLIR EN LETTRES MAJUSCULES ET À L'ENCRE NOIRE Toute fausse déclaration est passible des peines d'emprisonnement et d'amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du nouveau Code Pénal

Date de dépôt : //___

MOTIF DE LA DEMANDE :

 Parent d'enfant français  Étranger malade  Conjoint de français  Salarié (première demande)  conjoint d'étranger en situation régulière  parent d'enfant(s) scolarisé (s)  mineur devenu majeur  Admission exceptionnelle salarié

 Admission exceptionnelle autre cas ( à préciser.).............................................................

N° ÉTRANGER (N° à 10 chifffres) :

NOM : _____________________________________________________________ Nom de naissance :_______________________________________________ Prénoms :_________________________________________________________ Né(e) le : ____/____/_______ Lieu de naissance :____________________ Pays : _____________________________________________________________ Nationalité : ______________________________________________________ Adresse en France (chez) :_______________________________________ Téléphone (obligatoire - portable si possible) : ___________________________ Adresse courriel : ________________________________________________

CADRE RÉSERVÉ A LA PRÉFECTURE

PRÉCÉDENTE CARTENOUVELLE CARTE

CATÉGORIE :

VALABLE DU :

Au :

Vous sollicitez la délivrance d'un premier titre de séjour et devez vous acquitter d'un droit de visa de

régularisation, d'un montant (non remboursable) de 50 euros en timbres fiscaux (article L.311-13 du

CESEDA)

Je justifie des renseignements suivants et joins à cet effet l'ensemble des pièces requises : Renseignements relatifs aux conditions d'entrée en France :

 Déclare être entré (e) régulièrement en France le : ...............................................

avec le Visa:  C  D valable du ...................... au

 Déclare sans le prouver être entré(e) en France régulièrement le : ........................

 Déclare être entré (e) en France irrégulièrement le:..............................................

Renseignements divers :

 Parler français

 Ne pas parler français. Langue(s) parlée(s):............................................................

 Avoir des ressources  Travail déclaré  Travail non déclaré  Autres............

 Ne pas avoir de ressources.  Avoir un passeport  valide  périmé  Ne pas avoir de passeport.

 Avoir une autre pièce d'identité (préciser laquelle): ..............................................

 N'avoir aucune pièce d'identité.

 Avoir sollicité un titre de séjour auprès de la préfecture de : ................................

 Ne pas avoir entrepris de démarches en préfecture en France  Être légalement admissible dans un autre pays que mon pays d'origine : ........... Je souhaite en outre porter à la connaissance de l'administration les éléments suivants ( demande à développer dans le courrier explicatif de votre demande) : Renseignements relatifs à la situation familiale :

 célibataire  veuf(ve)  divorcé(e)  marié(e)  pacsé(e)  séparé(e)

Renseignements relatifs au conjoint ou concubin

Nom :

Nom de jeune fille :

Prénom(s) :

Date et lieu de naissance :

Nationalité :

Résidant :  en France régulièrement  en France irrégulièrement  à l'étranger.

Renseignements relatifs aux enfants :

 Ne pas avoir d'enfant  Être parent de......enfants dont...... vivent en France et......à l'étranger.

A charge : oui non.

NOM PrénomDate de

naissanceNationalitéPays de résidence

FrancePays

d'origineAutres pays Renseignements relatifs aux attaches familiales :  Avoir des attaches familiales en France  Ne pas avoir d'attaches familiales en France  Avoir des attaches familiales hors de France  Ne pas avoir d'attaches hors de France

Lien de

filiation NOM PrénomDate de naissanceNationalitéPays de résidence

FrancePays

d'origineAutres pays (préciser)

PIÈCES À FOURNIR

 Dossier de demande de titre de séjour rigoureusement complété ► Pour les demandes conjoint de français, parent d'enfant français, étranger malade :

se référer aux listes de pièces spécifiques disponibles sur internet (www.pas-de-calais.pref.gouv.fr /

vos démarches en ligne / accueil des étrangers) ou directement en préfecture d'Arras.

► Pour toutes les autres demandes : Il est impératif de joindre à la demande de titre de

séjour les photocopies lisibles des documents suivants :

 4 photos d'identité récentes, tête nue sur fond clair 3,5 x 4,5 cm (fond blanc interdit)

 Toutes les pages (sauf pages vierges) du passeport (identité, visa, tampons d'entrée et de sortie, validité...)

 Extrait d'acte de naissance traduit en français

 Justificatif de domicile dans le département de moins de 3 mois : facture de gaz ou d'électricité ou d'eau

ou de téléphone fixe ou bail à votre nom ou

Si vous êtes hébergé : attestation d'hébergement (original) établie par l'hébergeant + carte d'identité de

l'hébergeant + bail au nom de l'hébergeant + facture de gaz ou d'électricité ou d'eau ou de téléphone fixe au

nom de l'hébergeant  Lettre expliquant le motif de votre demande

 Justificatifs relatifs à votre situation (livret de famille, fiche de paie, contrat de travail ...)

TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REFUSÉ

AUCUN RÉCÉPISSÉ NE SERA DÉLIVRÉ LORS DU DÉPÔT DU DOSSIER L'intéressé(e) certifie l'exactitude de ses déclarations

Date : //___

Signature du demandeur :

NB : La Préfecture se réserve le droit de réclamer toutes autres pièces qu'elle estimerait nécessaire et le cas

échéant, de convoquer le demandeur.

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