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de Perte Vol de CERTIFICAT D"IMMATRICULATION D"UN VÉHICULE
Article R 322-10 du code de la route
(A) Numéro d'immatriculation(D.1) Marque _________________________________ (D.3) Dénomination commerciale __________________________________________
VÉHICULE
Date ___________________________ Lieu ________________________________________________________________________
______Circonstances :
ÉLÉMENTS SUR LA DISPARITION DU CERTIFICAT D'IMMATRICULATION Toute fausse déclaration est passible des peines prévues par l"article 441-6 du Code pénal N°Veuillez cocher la case correspondante :
Personne physique Sexe : M F Personne moraleJe soussigné(e),
NOM, NOM D"USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, le cas échéant
Né (e) à Jour Mois Année Commune
Adresse complète :
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voieCode postal Commune
déclare (veuillez cocher la case correspondante) : la perte le vol de mon certificat d'immatriculation.
IDENTITÉ DU DÉCLARANT
Ce document permet seulement de circuler sans certificat d'immatriculation pendant un délai d"UN MOIS à compter de la date de la présen te déclaration. Fait à _______________________, le_________________Signature du déclarant,
Pour les personnes morales,
nom et qualité du déclarant et cachetLa loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l"informatique, aux chiers et aux libertés, garantit un droit d"accès et de rectication des
données auprès d"une préfecture de son choix.Je m'oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins de prospection commerciale
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